中国精神科医师对精神疾病误诊率的Meta分析

孙文喜，董成龙，马 毓，何文君，王培培，朱晓敏*

(1.苏州市广济医院，江苏 苏州 215137；2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006

误诊，即错误的诊断[1]。目前，精神疾病的诊断仍主要依靠病史采集、精神检查和临床观察，客观的影像学和实验室相关生物学指标仅能达到排除躯体疾病的目的，缺乏支持诊断的直接证据，临床医生多采用非结构式访谈进行诊断，多依赖于临床经验[2]，增加了精神疾病的误诊率。20世纪40～50年代，精神疾病的误诊率高达30%，80～90年代为25%～30%[1]。一项对157例诊断为脑器质性精神疾病的住院患者进行的回顾性分析结果显示，有36例(22.9%)曾被误诊为精神分裂症[3]。近期国内研究显示，2016年1月-8月在医院门诊就诊的574人中，有136名双相情感障碍患者被误诊[4]。对疾病诊断的正确与否和治疗效果密切相关。国内已有较多关于精神疾病误诊的临床研究，但多是针对某个地区进行的调查分析，尚无关于中国精神疾病误诊的系统评价或Meta分析。本研究通过Meta分析系统评价中国精神疾病的误诊情况，并分析其潜在原因，为提高精神疾病的诊断水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究纳入与排除标准

文献纳入标准：①研究对象为在中国精神专科医院或综合医院精神科就诊的中国患者，采用的诊断标准包括《中国精神障碍分类与诊断标准》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，CCMD)、《国际疾病分类》(International Classification of Diseases，ICD)或《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)；②纳入的研究为观察性研究；③可提取有效数据；④已发表的中英文文献。排除标准：①报告类以及未完整发表的研究；②重复发表或数据雷同的研究；③数据不完整或无法通过计算得到误诊率等目标数据的研究；④非人类研究；⑤研究对象为特殊人群(具有某种疾病或缺陷者、经历灾难或重大生活事件者等)。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普中文期刊网(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Embase、Cochrane Library、PsycINFO及PubMed，检索时限均从建库至2019年1月。中文采用关键词检索，检索词包括“精神疾病”“误诊”；英文采用自由词检索，检索词包括“mental disorder”“mental illness”“psychosis”“Misdiagnosis”“China”。

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究者(孙文喜和马毓)根据纳入排除标准独立筛选文献。采用Excel 1997-2003软件提取和整理数据，并交叉核对，若有分歧向第三方(董成龙)征求意见。使用EndNote X7软件管理并筛选文献，根据自制资料表收集纳入文献的一般特征(第一作者、发表时间)和研究对象的基本资料(样本量、误诊例数等)。

1.4 纳入研究质量评价

本研究纳入的文献类型为观察性研究，参考Loney等[5]提出的针对患病率或发病率研究的方法学评价标准对纳入文献进行质量评价。该标准从研究方法的有效性、结果的解释和适用范围3个方面共8个条目进行评分，总评分范围0～8分，评分越高，文献方法学质量越高。具体评价条目见表1。

表1 纳入文献质量评价标准

1.5 统计方法

使用R 3.3.3软件中Meta分析程序包中的Metaprop程序进行率的Meta分析，采用Logit转换法进行率的合并计算[2]。采用χ2检验进行异质性分析，结合I2值判断异质性大小。若I2≤50%且P≥0.10，提示各文献间无统计学异质性，采用固定效应模型；反之，若I2>50%或P<0.10，提示各文献间存在统计学异质性，采用随机效应模型。用漏斗图和Egger' s线性回归分析评估发表偏倚，P<0.05认为存在发表偏倚。根据可能导致异质性的因素，包括患者来源(门诊或住院)、不同地域(北方或南方)、研究发表年份(1996年-2006年或2007年-2017年)、所采用的不同诊断标准(CCMD-2R和CCMD-3)、病程(<6月或≥6月)、患者对治疗的态度(合作或不合作)进行亚组分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果

初检共检索到相关文献3 054篇，经过逐层筛选最终纳入10篇[6-15]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究基本情况及方法学质量评价

纳入的10篇文献中，包含来自8个省的样本，共11 053人。纳入研究基本情况及方法学质量评价结果见表2。

图1 文献筛选流程图

纳入文献发表杂志样本来源样本量(n)误诊例数(人)误诊率(%)质量评价(分)邓永国等[6]2015年医学信息临朐(山东)4086716.426雷庆华等[7]2008年中国民康医学辽宁17861427.954任静萱等[8]2008年临床误诊误治朝阳(辽宁)81615519.004龚坚等[9]2007年井冈山医专学报吉安(江西)710689.584李春阳[10]2005年神经疾病与精神卫生佛山(广东)2878852.954高平来等[11]2001年中国误诊学洛阳(河南)2406512.124余志刚[12]2001年中国民康医学徐州(江苏)5127214.064钱朝庆[13]2000年临床精神医学杂志合肥(安徽)4046516.094江长旺[14]1999年中国初级卫生保健杭州(浙江)94716016.904段存信等[15]1998年临床心身疾病杂志洛阳(河南)1863418.284

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总发生率Meta分析结果

异质性检验结果显示，纳入文献的精神疾病误诊率存在统计学异质性(I2=98%，P<0.01)，采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示，中国精神疾病的合并误诊率为10.29%(95%CI：6.48%～15.95%)。见图2。

2.3.2 亚组Meta分析结果

亚组分析结果显示：①不同来源(门诊和住院部)患者的误诊率差异有统计学意义(P<0.05)；②不同地域(北方和南方)的患者误诊率差异有统计学意义(P<0.05)；③不同发表年份研究(1996年-2006年和2007年-2017年)的误诊率差异有统计学意义(P<0.05)；④不同诊断标准(CCMD-2-R和CCMD-3)的误诊率差异无统计学意义(P>0.05)；⑤不同病程患者(病程<6月和≥6月)误诊率差异无统计学意义(P>0.05)；⑥对治疗合作和不合作患者的误诊率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

图2 中国精神疾病误诊率的Meta分析森林图

亚组因素研究数量样本量误诊例数合并率(95% CI)I2(P)患者来源 门诊43 95752414.41(9.43～21.40)96%(<0.01) 住院67 0963758.13(3.86～16.32)98%(<0.01)地域(以秦岭-淮河为界) 北方66 54960911.16(6.17～19.34)98%(<0.01) 南方44 5042909.10(4.03～19.25)98%(<0.01)研究发表年份 1996年-2006年67 3334678.99(4.10～18.61)99%(<0.01) 2007年-2017年43 72043212.53(7.84～19.42)96%(<0.01)诊断标准 CCMD-2-R54 45538211.13(5.29～21.95)98%(<0.01) CCMD-356 5985179.51(4.90～17.66)98%(<0.01)病程 <6个月44 4001504.92(1.94～11.91)97%(<0.01) ≥6个月44 4001364.32(1.93～9.41)96%(<0.01)对治疗是否合作 是43 9572225.74(2.72～11.71)97%(<0.01) 否43 9573028.01(6.37～10.02)76%(<0.01)

注：CCMD-2-R，中国精神障碍分类与诊断标准(第2版)修订版；CCMD-3，中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)

2.4 发表偏倚

漏斗图显示分布不对称，提示可能存在发表偏倚；Egger's线性回归显示无明显的发表偏倚(P>0.05)。见图3、图4。

3 讨 论

本研究通过对纳入的10篇文献进行Meta分析得到中国精神疾病误诊总发生率的合并值为10.29%(95%CI：6.48%～15.95%)，在本研究异质性指标较高的情况下，按照患者来源、研究年份、不同地域、所依据的诊断标准、精神疾病的病程、患者对治疗的态度进行了分层分析。

亚组分析结果显示：患者来源方面，精神疾病门诊误诊率高于住院部，这可能是因为精神疾病病情是一个动态变化的过程，现代医学对精神疾病的诊断缺乏特异的生物学指标，使得门诊医师对病情缺乏动态的把握，加之临床工作中许多精神疾病的症状表现并不典型[9,16]，也给疾病诊断带来困难，易造成诊断上的偏差。

图3 中国精神疾病误诊率发表偏倚的倒漏斗图

图4 中国精神疾病误诊率发表偏倚的Egger线性回归

研究结果表明，入组文献中南北方的精神科医师对精神疾病的误诊率存在差异，北方的误诊率偏高，造成该差异的原因是否与不同地域间诊疗水平不同或者不同地域的精神疾患结构不同相关尚无定论，目前国内缺乏对该方面的文献报道，有待进一步研究探讨。

近十年精神疾病误诊率较1996年-2006年有所升高，造成这种结果可能的原因是大众对精神心理疾病愈加重视，就诊人数增加，但精神疾病的临床诊断客观性并无明显进步，目前仍未能找到大多数精神疾病的确切病因[17-18]，无特异性生物学指标可依，从而给精神疾病的诊断带来困难。精神疾病的诊疗随着其流行病学的发展而进步，促使精神疾病诊断标准版本的更新，20年间国内的精神障碍分类与诊断标准由CCMD-2-R更新为CCMD-3[19-20]，而诊断标准的变更促使对之前疾病诊断的再确诊，使得“心境障碍”“癔症”等疾病被重新诊断[8]，从而导致近十年精神疾病的误诊率反而升高。

鉴于相关文献学者对病程考量的长短不一，本研究选择一个多文献支持的分界点，从研究结果可知，患者病程长于或者短于半年对精神疾病的误诊率影响不明显，这可能是因为大多患者在半年内已经过了急性期，患者的临床表现相对稳定，临床医师对疾病的判断较清晰，因此以半年为界的病程因素并未对精神疾病误诊的发生产生明显的影响。另外，对治疗合作的患者精神疾病误诊率明显低于不合作，可能是因为在临床工作中重性精神疾病患者大多缺乏自知力，往往对治疗态度抵触，甚至缄默不语，思维内容暴露不充分，易造成临床医师对患者的诊断的误判。

本文在国内尚无全面系统地分析精神疾病误诊率的情况下，通过Meta分析来了解其概况具有一定现实意义。但本研究存在一定的局限性：①本研究包含了我国八个省份的样本，样本涉及范围较局限，对于精神疾病整体误诊率水平的地域差异问题，有待相关研究再发表以进一步探讨。②本次研究因入组文献难以获取被调查总人数的性别组成，未能完成性别因素对误诊率影响的讨论。③本次研究对精神疾病误诊率的判定方法是通过对比门诊和出院或者出入院的诊断异同，相比按照现行诊断标准，由两名以上主治医师的研究者同时对患者进行再诊断后确定其诊断这一方法得出的结果可能存在较大偏倚。④本次纳入文献为观察性研究，可能会有其他类型涉及精神疾病误诊率的文献未能纳入，使本次Meta分析的结果存在一定局限。综上所述，中国精神疾病合并误诊率为10.29%，大部分的精神疾病病因尚未明确，临床精神科医师应积极提高自我诊疗和精神检查技能，以达到降低误诊率的目的，进而促使精神疾病患者得到更好的诊治。

利益冲突：无。