针药并用治疗听神经瘤术后面瘫的临床应用

2019-02-12赖少航吕玉娥刘彩林

山西中医药大学学报 2019年6期

赖少航，吕玉娥，刘彩林

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.山西省针灸医院，山西太原030006）

吕玉娥，山西省针灸研究所针灸二科主任医师、硕士生导师、山西省学术技术带头人，师从“国医大师”吕景山先生、院士石学敏先生，并继承其学术思想和理论精髓。

听神经瘤是外科常见的肿瘤之一，多发于中年人，高峰年龄为30～50 岁左右，发病率为1/10 000［1］，该病多为单侧发病，偶见双侧，约占成人颅内肿瘤的8%［2］。手术治疗是其首选方法，但该手术难度颇大，部分患者因手术时间长引起神经脱水性病变，或因肿瘤与面神经粘连，手术中面神经及其周围血管受机械性牵拉、剥离，造成神经纤维或神经膜断裂从而导致周围性面瘫的发生。术后遗留的周围性面瘫并发症在一定程度上增加了患者的心理负担，影响了患者术后的生活质量及治疗效果。现代医学处理术后面神经损伤的方法主要有面神经重建、面肌训练、颞肌筋膜瓣修复术、血管化和神经化肌肉游离移植等方法，尽管这些方法能一定程度改善患者的面瘫症状，但仍有一些患者经上述治疗后效果不明显甚至无效，因此寻求切实有效的中医治疗手段显得尤为重要。现将吕玉娥主任针药并用治疗听神经瘤术后面瘫验案1 例报道如下。

1 病案介绍

患者李某，男，17 岁，2019 年5 月29 日初诊。主诉：左侧听神经瘤术后口眼歪斜6 个月。患者因突发听力下降于2018 年12 月25 日就诊于当地医院确诊为“左侧听神经瘤”，经手术治疗后出现口角向右歪斜，左侧闭眼无力症状且呈进行性加重，经辗转多家医院治疗，收效甚微。为求进一步治疗就诊我院，由门诊以“周围性面神经麻痹、左侧听神经瘤术后”收入院。现症见：神清，精神可，形体消瘦，左侧额纹消失，左眼闭合不全，眼裂0.3 cm，左侧鼓腮漏气，进食时口角漏水，齿颊食物滞留，左侧鼻唇沟变浅，左侧口角向右偏斜，左耳听力缺失，House-Brackmann 分级量表总体评分为V 级，舌淡苔白腻，脉沉细。辅助检查：（1）肌电图：左侧面神经重度不全损伤。（2）MRI 平扫加增强：左侧听神经瘤术后，左侧乳突区长T2信号影，左侧桥臂异常信号灶，脑积水。诊断：中医诊断：面瘫（气虚血瘀）；西医诊断：（1）周围性面神经麻痹；（2）左侧听神经瘤术后；（3）脑积水。治疗方法：针灸以舒筋通络、活血化瘀兼以调神；中药则以扶正固本为主。针灸选穴：百会、四神聪、健侧合谷、患侧太冲、承浆、水沟、颊车、地仓、翳风、下关、阳白、攒竹、承泣、迎香、上迎香穴。操作方法：百会向前顶方向平刺25 mm；四神聪向百会方向平刺进针25 mm；阳白向鱼腰方向斜刺进针25 mm；承泣避开眼球靠眼眶缓慢直刺12.5 mm；攒竹朝睛明方向斜刺进针25 mm；迎香透上迎香，进针25～40 mm 左右；下关直刺50 mm 左右；水沟、承浆、颊车分别透向地仓进针40～50 mm 左右，翳风直刺25 mm。其中，百会予捻转补法；四神聪施以捻转补法，前后及左右二穴配对同步行针，行针频率约为160 次/分；合谷、太冲亦同步行针，平补平泻；攒竹不施手法，以免皮下出血或伤及眼球；剩余诸穴皆施平补平泻手法。行针时间各1 min 留针30 min，留针期间左侧面部以TDP 照射，每日治疗1 次，每周6次；方药则以“对药”为主，处方：生黄芪30 g，党参10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，白芍15 g，桂枝10 g，柴胡10 g，当归10 g，陈皮10 g，升麻10 g，全蝎10 g，蜈蚣3 条，甘草6 g。共7 剂，日1 剂，水煎至200 mL，早晚分服。

2019 年6 月4 日二诊：患者针药治疗后自觉症状较前缓解，左眉可轻微上抬，舌淡苔白，脉沉细，余症同前。针灸治疗同前，患者稍感气虚乏力，中药以“人参10 g”易原方“党参10 g”，续服7 剂。2019 年6 月11 日三诊：患者左眉上抬幅度较前增大，左额纹变浅，闭目露睛较前减轻，眼裂0.2 cm，鼓腮轻微漏气，舌淡苔白，脉沉。针灸及方药均守方继进，再续7 d。2019 年6 月18 日四诊：患者左眉上抬额纹明显，眼睑可轻微闭合，左侧鼓腮改善，饮食流涎及齿颊食物滞留减少，口角尚见轻微右偏，左鼻唇沟浅，时感大便偏干，舌红苔薄白，脉沉。针灸治疗同前，中药处方加天冬、麦冬各15 g，续服7 剂。2019 年6 月25 日五诊：患者抬眉及额纹基本正常，眼睑闭合有力，鼓腮无漏气，进食无流涎及食物滞留，唯自觉咀嚼活动不够自然，继续治疗10 d，面瘫症状基本消失，House-Brackmann分级量表总体评分为Ⅱ级，出院。

2 讨论

吕师认为临床治疗的前提在精确辨证，以减轻患者的痛苦，特别是针对年老体弱及幼儿患者更应如此。本案例诊断明确，为听神经瘤摘除术损伤面神经所引发的面瘫，即中医所言金刃所伤，脉络不通。因此治疗上但求一字乃“通”也，经络为人之生命通路，脉行五十度周于身，生生不息，如环无端，气血津液运行皆赖于此，若经络闭阻，人失濡养则百骸皆废。通法千变万化关键在于辨证得当，随证治之。吕师通过辨证分析认为该患者先天脾肾不足，素体本虚气血生化不足，加之术后元气大伤，气虚无力推动血运导致局部血液瘀滞，因此病程迁延难愈，此时切勿犯虚虚实实之戒。治疗上单用针灸或中药恐力所不及，因此采用针药并用以扶正祛邪。

2.1 辨证施针，调神为要

吕师认为“凡刺之针，必先治神”。此处之“神”其意有二，一是医者需“守神”，治疗时必须心无旁骛，手如握虎，如临深渊，如此才能引导针下之经气传达至病灶，达到祛邪扶正的目的。二是患者需“安神”，即使患者意守病处，体会针下经气的传导，做到形神一体。临床凡慢性顽固性疾病均会影响到病人的神志变化，治神就如擒贼先擒王，抓住了治疗的关键步骤，做到形与神俱病邪乃怯。因此在有关头面部甚至全身性的疾病，吕师常选加百会及四神聪以醒脑开窍、安神镇静。合谷为手阳明的原穴，面瘫患者合谷穴针刺始终贯穿其始终，正如《四总穴歌》有“面口合谷收”，这与手阳明经循行于面部有关，且面口皆属于阳明，上焦范围，与合谷不仅同位同气，而且同经同气，针刺可疏散风邪、开关通窍。《灵枢·官刺》有云：“巨刺者，左取右，右取左”。合谷取其右体现了中医左病治右的治疗思路，这也是调整阴阳平衡的关键。太冲为足厥阴肝经之原穴，擅疏肝木之郁，可平肝熄风，调达阻滞之气血，二穴伍用升降相宜，阴阳平调。

承浆、水沟、颊车三穴共透地仓，意在纠正偏邪之阴阳，使正气以复。透刺法简而力专，可一针多穴催气导气增强刺激量，疏通相关腧穴的经气。有助于恢复患处协同肌与拮抗肌的运动平衡关系，改善以地仓为中心的口角肌群的正常运动，对于治疗患者口角流涎、口歪、齿颊间隙食物残留等症状有很大的帮助。翳风穴其本义为遮蔽风邪之意，可荣养局部气血，祛风疏邪，是临床治疗头面部疾患的大穴、要穴，《针灸甲乙经》曰：“口僻不正者，翳风主之。”刺之可直达病所，改善面神经功能。下关穴属于足阳明胃经，阳明之经多气多血，针刺可调动局部气血，通关散瘀，从而促进面部肌肉的恢复。下关穴其深层为三叉神经总干及分支处，由于其解剖特点的缘故针刺深度的选择对其疗效有显著的影响。有研究表明，深刺下关穴对于面瘫的改善显著优于常规针刺［3］。这可能是因为深刺下关可刺激周围神经纤维和血管，从而增加局部血运及代谢，促进神经组织再生有关。阳白穴位于前额，有清净明亮之义，善治头面疾患。患者额纹消失取阳白穴，因其为足少阳、阳维脉交会穴，可调动二经阳气鼓舞正气，驱邪外出。患者眼睑闭合不全在局部选用攒竹穴和承泣穴以畅达阳明精气，恢复经筋功能。因足太阳经筋为“目上冈”，足阳明经筋为“目下冈”，故眼睑不能闭合为足太阳和足阳明经筋功能失调所致，周围性面瘫患者即为此理。迎香穴在鼻翼外缘中点旁，鼻唇沟中，为手足阳明经交会穴。上迎香为经外奇穴当鼻翼软骨与鼻甲交界处，迎香透上迎香可通调肺气，濡润筋肉，祛邪散滞，使局部受损肌群恢复正常生理功能，面部表情可正常显现。

2.2 遣方用药，对药先行

吕师精研施今墨对药，擅于用“对药”疗患者之疾。方中：黄芪-党参：黄芪为历代中医惯用药，有“补药之长”的称号，擅补气固表。党参甘温健脾补中，二药伍用扶正益气之功更著。升麻-柴胡：胃中清气下陷升麻引之，柴胡则升少阳之清气，二药一左一右伴行于上以匡扶虚陷之气。茯苓-白术：茯苓其性甘淡而平，扶正与祛邪兼备，补而不峻，利而不猛。白术补土健脾，中焦得运则气血自生。二药一健一渗，相得益彰。白芍-桂枝：通阳达表，振奋卫阳，白芍养阴和营，二药共奏调和营卫之功。全蝎-蜈蚣：二药均擅窜动经脉，因而息风止痉之力强。天冬-麦冬：天冬、麦冬二药均可润肺养阴生津，二者相伍则可畅利三焦解肠道干枯及便行不畅之虞。陈皮理气和胃，升清化浊，使方中诸药补而不滞。当归补血活血，而血又为气之宅邸，使气有所归，气血同补。人参大补元气，补脾益肺，其补益之功甚于党参。甘草其性和缓，有宰相之能，可调百药而无相争之弊。