脉络膜新生血管的光学相干断层扫描血管成像和荧光素血管造影的特征分析

龚玉静, 武炳慧, 索 琰, 陆慧琴, 曲晓瑜

(陕西省西安市第一医院 西安市眼科医院, 陕西 西安, 710001)

光学相干断层扫描血管成像(OCTA)是一种非接触性、扫描速度快、分辨率高的眼部成像系统，应用分频辐去相关血管造影算法，可极大减少运动伪影及噪声。利用传统的横断面扫描(B-scan)结合冠状面扫描(C-scan)的En-face模式获取三维数据图像，能直接观察到眼部病变范围、深度和新生血管形态、长度、口径和面积等变化，具有重要的临床指导意义。眼底荧光血管造影(FFA)能够借助造影剂观察新生血管的渗漏情况，是脉络膜新生血管(CNV)传统的诊断方法。本研究分析了诊断为CNV的116例患者的临床资料，对比患者的FFA检查与OCTA检查结果，探讨CNV形态与渗漏的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2019年3月在西安市第一医院眼科医院就诊的CNV患者(包括湿性年龄相关性黄斑病变、特发性脉络膜新生血管及病理性近视合并脉络膜新生血管且经过玻璃体腔注射抗新生血管药物治疗的3类疾病)116例(116眼)作为研究对象，所有患者均经视力检查、眼压检查、裂隙灯检查、间接眼底镜检查、FFA、吲哚菁绿血管造影(ICGA)及OCTA检查，其中男48例，女68例，年龄28～82 岁，平均(68.4±11.1)岁。

1.2 方法

造影设备采用海德堡共焦激光眼底血管造影仪HRA Spectralis, FFA造影剂为美国爱尔康公司生产的荧光素钠注射液, ICGA造影剂为辽宁天医生物制药有限公司生产的注射用吲哚菁绿， OCTA为卡尔蔡司光学相干断层扫描仪Cirrus HD-OCT 5000。予双眼复方托吡卡胺滴眼液常规散瞳，荧光素钠注射液0.02 mL于前臂皮内行皮试，若15 min后无明显不适，采用注射器抽取2 mL注射用水将吲哚菁绿25 mg充分溶解，抽取1 mL与荧光素钠注射液4 mL相混合，在5 s内将混合液快速推入患者肘前静脉内，同时按下造影仪上的计时按键，选用FFA+ICGA模式，同步观察造影动态过程。OCTA采用Angiography 3 mm×3 mm模式，对病灶区域进行扫描。

1.3 观察指标

观察并对比FFA检查与OCTA检查中新生血管的特征一致性，以通过OCTA检查中新生血管的形态来快速推断其造影特征。传统的FFA检查主要用来判断眼底异常血管的形态及管壁渗透功能，但必须借助使用眼内造影剂, OCTA对新生血管形态及长度等的观察具有非接触性、分辨率高和扫描速度快等优点，无需使用眼内造影剂, 2者成像原理不同，故观察侧重点也存在差异。

2 结 果

2.1 116例患者的OCTA特征

116例(116眼)CNV在OCTA中表现为肾小球形的最多，有56例(占48.3%), 其中病灶周围伴有黑晕的为36例(64.3%)、不伴黑晕的为20例(35.7%); 其次为美杜莎形，有42例(占36.2%), 其中病灶周围有黑晕的为30例(71.4%)、不伴黑晕的为12例(28.6%); 最少的为枯树枝状CNV, 有18例(占15.5%)，其中病灶周围无黑晕的为14例(77.8%)、有黑晕的为4例(22.2%)。

2.2 116例患者的FFA特征

116例患者的FFA检查结果显示，无源性渗漏为68例(58.6%)，经典型渗漏为48例(41.4%)。68例无源性渗漏患者中合并出血、渗出、色素紊乱者分别为34、26、24例，分别占50.0%、38.2%和35.3%，有12例患者未合并出血、渗出及色素紊乱表现。

2.3 OCTA和FFA特征对比

48例经典型渗漏在OCTA中表现为肾小球形伴周围黑晕、不伴黑晕的病灶分别为18例(37.5%)、6例(12.5%), 表现为美杜莎形伴黑晕、不伴黑晕的病灶分别为12例(25.0%)、4例(8.3%), 表现为枯树枝状不伴黑晕的病灶为8例(16.7%), 未见OCTA表现为枯树枝状伴黑晕的病灶。

68例FFA检查表现为无源性渗漏的病灶周围伴出血、渗出、色素紊乱者分别为34、26、24例，这3种表现中占比最高的均为OCTA中的肾小球形伴周围黑晕的病灶，其出血、渗出、色素紊乱分别为12例(35.3%)、8例(30.8%)、12例(50.0%); 在OCTA中表现为美杜莎形伴周围黑晕的病灶其FFA中出血、渗出、色素紊乱分别为8例(23.5%)、8例(30.8%)、2例(8.3%); OCTA表现为枯树枝状的病灶在FFA中有出血、渗出及色素紊乱的相对较少。

3 讨 论

OCTA是一种眼底血管类疾病的新型检查方法，其原理是通过探测血流运动对比得出微血管影像，应用同一截面的多次B-scan将有差异的像素点(血流信号)保留，同时去除无差异的像素(组织)，最终得出高分辨率的血流图像，可观察不同分层的血流形态结构，尤其是CNV形态及异常分支血管网形态。因此, OCTA上必须将B-scan和血流分析相结合来解释CNV与视网膜色素上皮(RPE)的关系以保证临床应用的准确性[1]。传统的眼底血管造影是静脉注入造影剂后，随时间的改变来观察造影剂流经眼底血管的过程，用于判断血管的形态及管壁渗透功能。随着医学技术水平的发展, OCTA逐渐成为视网膜和脉络膜血管系统的替代检查方法，因其无需使用造影剂，可消除因注射造影剂而引起的并发症，如恶心、呕吐、荨麻疹等[2]。

CNV是指脉络膜毛细血管中新生血管组织的异常生长，突破RPE层或位于RPE层下，存在严重损害视功能的风险[2], 最常见于年龄相关性黄斑病变(包括息肉状脉络膜新生血管)、特发性脉络膜新生血管及病理性近视合并脉络膜新生血管几种疾病。CNV在OCTA中的定义是基于各种各样的研究隐匿性nAMD和经典nAMD, 其具有界限良好的网络(描述为花边轮、海扇或水母头形)或界限较差的网络(丝状)[3]。这些定义也适用于慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变和病理性近视相关的CNV[4-5]。本研究结果显示, OCTA中CNV病灶以肾小球形和美杜莎形为主，且均以伴有周围黑晕的病灶较多，这些类型的CNV病灶多为无源性渗漏，且多伴有出血、渗出及色素紊乱，故初步认为OCTA表现为肾小球形和美杜莎形并伴有周围黑晕的病灶活动性较强，临床需引起重视。

研究[4]显示，活跃的2型CNV表现为RPE上方的视网膜下高反射物质，横断面OCTA上有固有的血流信号，被描述为肾小球形或美杜莎形，与较粗的主血管分支连接到较深的脉络膜有关。另一项研究[6]显示, 14例湿性AMD患者通过OCTA可见视网膜外层的高流量病变，伴有肾小球形(4/14)或美杜莎形状(10/14), 周围有黑晕，与本研究结果相符。两种检查所见的病变位置一致，选择快速无创的检查手段就显得尤为重要。研究[6]显示，病灶周围黑晕被认为与周围的血液、渗出物或视网膜下纤维化的掩蔽物相对应。视网膜内液的存在是血管渗漏的间接征兆，提示CNV病灶存在活动性[7]。但这种高血流信号在某些病例中可见到投射到较深的脉络膜毛细血管层的反射假象，因此临床应特别注意区分黑晕的真假。研究[8]显示，所有伴视网膜下/视网膜内色素上皮脱离的研究眼在多模式成像中均可见CNV，使用OCTA可发现绝大多数CNV, 在不伴视网膜下/视网膜内色素上皮脱离的病例中多模式成像和OCTA检查中均未证实CNV的存在，间接证明了OCTA上CNV病灶周围黑晕可提示病灶活动性的存在，与本研究结果一致。一项回顾性观察队列研究[9]将OCTA与FFA在疑似新生血管性年龄相关性黄斑病变、慢性中心性浆液性视网膜病变和病理性近视疾病中检测CNV的有效性进行对比，结果显示与FFA相比, OCTA的总体敏感性为71%, 特异性为81%, 用于检测经典nAMD/Ⅱ型CNV敏感性的OCTA与FFA的亚组分析为100%, 特异性为76%, 用于隐匿性nAMD/Ⅰ型CNV敏感性的OCTA与FFA为47%, 特异性为76%, 当OCT可疑时, OCTA在定义血管网络方面优于FFA(59% vs. 49%)，因此与FFA相比, OCTA在检测经典nAMD/Ⅱ型CNV方面更为出色。