叙事医学教育在护理人文教育中的研究进展

武全莹, 郭 红

(北京医院 国家老年医学中心, 北京, 100730)

中国的医学教育理念正转向以学生为中心、胜任力为导向、跨专业学习的团队合作教育方式，目的在于更好地让学生结合临床学习理论知识并应用于临床实践，在实践中充分发挥意识的能动作用，是人文精神在医疗活动中的重要展现。以Charon为代表的美国研究者提出了多科汇通、医文融合的医患沟通叙事教育方法，突破医患沟通及医学人文研究和实践的僵局[1]。叙事教育是在讲故事、叙述真实情境或描述经验的过程中开展的对某一现象或问题的思索及研究的一种教学方法[2]。叙事护理教育是在此基础上发展的将叙事教育与护理专业结合，采取多学科、跨专业的团队合作教育方式，提升护生人文精神的一种新兴的教学方法，符合中国日益发展的医学教育理念。叙事护理教育借助临床案例的指导性、启发性和感召性，帮助学生加深对人文关怀的理解和体验，培养护生的叙事能力，促进护生人文素质的发展[3]。本研究探讨叙事医学在护理人文教育的应用现状，旨在增强护理教育者和护生对叙事医学的认识，促进护理人文教育，为患者提供更优质的护理服务，现报告如下。

1 国内外叙事医学教育在护理人文教育中的应用

1.1 国外叙事医学教育的应用

1995年美国护理教育家Diekelmann[4]第一次在护理教育中应用叙事教育方法，并指出叙事的素材均来源于临床护士及护生在医疗护理实践活动中的真实经历。2004年，国外学者Kirkpatrick、Brown、McAllister等[5-6]在叙述临床故事之外还通过观看电影、阅读文学作品等，让学生身临其境地了解患者的生活和痛苦，更好地培养护生人文关怀品质，最终理解患者及家属并适当认同其价值观，叙事教育的形式逐渐趋于多样化。在叙事教育中，倾听是最容易掌握的护理人际沟通方法，Swenson和Adamsi等[7-8]通过倾听、解读患者及家属的故事培养护生个性化照护的能力，提高其感知关怀的态度和水平。由于国外护理人文教育发展较快，其叙事医学教育在护理人文教育中也被较早而广泛应用，而国内将叙事医学教育引入护理教育专业领域尤其是护理人文教育中仍处于探索阶段。

1.2 国内叙事医学教育的应用

中国目前在本科及研究生教育中设置了护士人文修养课程、护理人际沟通等课程，但缺少独立的叙事医学教育课程。杨赛等[9]研究发现，叙事医学模式能使护生养成哀伤观念，进行自我反思，产生共情；贾娟娟等[10]开展的叙事研究，让护生每天以日记形式反思自己照护患者的经过，将自己一天的叙事护理进行分析和总结，不断地改进和积累经验，从而提高护生的临床护理人文关怀。高晨晨、董永泽等[11-12]积极探讨叙事护理教育模式，提出了各种人文护理的方式及方法，培养学生对生命的理解和敬畏，对死亡的认识，提高护生感恩的人文意识；叙事研究方法也应用于各专科护理教育，顾红、胡晓群等[13-14]分别将叙事研究方法应用在肿瘤专科、外科护理心理教学中，在提高护生的沟通技巧及健康教育能力、提升人文关怀素养方面取得了积极效果。叙事研究的兴起体现了教育模式的转变，应用在护理人文教育中能够深刻挖掘护理教育的人文内涵，促进护理人文教育及研究方法多样化。现阶段国内叙事研究在护理教育领域应用有限，大部分分散在专业护理学科教育过程中，非常有必要紧跟国际护理教育的发展趋势，总结多种形式叙事研究方法及经验，拓展护理教育研究的领域，提高护理教育者教育能力及护理人员人文素养水平。

2 叙事医学教育在护理人文教育中的应用对象

叙事研究理论应用于护理人文教育的积极作用已得到证实，但是景雪冰[15]研究发现，在临床实践中许多临床护士没有接触、没有听说过或接受过叙事医学及相关知识教育，由此可见医院及学校的教育应加强叙事医学相关知识宣传，积极开展叙事研究，探讨缓解医患矛盾、调整医患关系的方式和手段。杨秋莉[16]倡导在当今医学发展的新环境下，学习并应用叙事医学、践行医学人文关怀理念，更好地为人类健康服务。叙事医学教育的应用对象不仅包括护生、临床护士，应该包括所有需要提高人文素养的护理教育者、护工或患者家属。20世纪90年代，美国护理教育家Diekelmarm将护生、护理教育者、临床护士作为研究对象，运用叙述、分析故事的研究方法，调查其对美国护理教育的理解和体验，首次将叙事医学研究方法应用在护理教育研究中。国内叙事研究对象大多是临床护士，少数专科、本科、研究生实习护生。

2.1 临床护士

国内领域叙事研究主要针对临床护士，其领域涉及到老年病房临床护士关怀能力[17]、产科护士[18]、肿瘤科护士的临终关怀[13]等。成巧梅[19]运用叙事医学的方法干预临床护理人员的心理健康状况，有效地降低了护士的职业压力、稳定了护理队伍并提高医院整体护理服务水平。叙事研究方法是临床护士提高人文护理水平的有效、实用、快捷的方法。

2.2 护生

杨赛等[9]使用叙事医学模式对338名实习护生进行人文素质教育，将叙事医学模式引入护生的实习活动中，提高了护生的哀伤观念及关怀能力。陈瑞鹏[20]评价叙事教育应用在护理本科生人文关怀教育的效果，结果显示叙事教育不仅可以培养护生人文关怀意识，提高专业水平，还可间接提高护生待遇。董永泽等[12]调查显示，多数学生会在叙事护理教学中学会感恩生命，在大量叙事护理个案中全面认识患者，尊重其疾痛，帮助形成敬畏生命的优质品格。人文关怀护理的内在专业特征主要由人文关怀理念、人文关怀知识、人文关怀能力和人文关怀感知4个方面组成。贺利平等[3]指出，对护生实施关怀叙事教学后，其人文关怀品质总分及人文关怀护理4个维度得分均提高。现阶段护理教育可能缺乏对护生人文素养的提升，护理教育者借鉴叙事研究方法可以更好地丰富护理人文教育内涵，提高护生护理人文教育的效果。

2.3 患者或家属

临床护士掌握叙事研究方法后，可以应用于不同疾病的患者，所以叙事医学教育的研究对象也可以是患者或家属。王秋花、刘颖颜等[21-22]分别针对临终患者的人文护理进行了叙事研究，通过叙事医学的应用，展开了死亡教育，通过帮助患者理解生死和疾病痛苦，使其坦然地面对死亡，同时进行生命伦理教育，提高患者终末期生命质量。李志荣等[23]将叙事医学与人文关怀应用于糖尿病人性化服务与护理中，强调注重家庭心理治疗，采用诱导式发问的方式，询问患者及家属的内心实况与感受，与之共情，指导患者家属尽可能多的了解糖尿病知识，主动陪伴患者，给予患者精神上强大的支持。因此，作为教育者首先要完全掌握叙事研究方法才能在护理领域更好地开展叙事研究。

3 叙事医学教育在护理人文教育中的应用策略

叙事医学对于深化医学人文培养，改善医患关系，促进医院建设具有重要意义。叙事医学教育通过叙述、重构故事或经历，精细阅读，反思性写作，与患者专业的谈话等方式，达到教育医学学士，提高其照护水平的目的[9]。Diekelmann首先在护理教育领域引进了叙事教育方法，给护生讲述人的故事经历，叙述师生的生活经历，培养学生的关怀能力[24], 现总结叙事医学教育在护理人文教育中的应用策略，以供临床参考。

3.1 精细阅读

选择国内外有关疾病、衰老、死亡等内容的经典文章或书籍，例如托马斯曼的《魔山》、加缪的《鼠疫》、索尔仁尼琴的《癌病房》。在进行叙事教育时，教育者根据结构、形式、时间、场景等，对文章或书籍相关知识进行总结，对其中关于疾病、心理痛苦等叙述技巧开展讨论，以培养护生的叙述理解能力和耐心倾听的能力。

3.2 讲故事

2002年，英国护理教育者McDrury[25]提出了“讲故事”形式的反思性学习模式。“故事教学法”为临终护理项目教学的叙事医学教育改革提供了一种方法，利用故事教学法培养护生的临终关怀职业认同感取得较好的效果[26]。Brown等[27]在回顾多种形式的叙事教育基础上，指出讲故事、记日记等教学方法有利于培养学生的人文关怀品质。在教学手段方面, Purnell[28]将关怀教育模式与网络媒体相结合，运用故事叙述法体现各种护理情境下的人文关怀，拓展了人文关怀教育的空间。讲故事的方法是叙事研究的基本方法，适合于护理人文教育过程中。

3.3 情景再现表演

Kempner[29]通过情景剧表演的方法来体验和表达人文关怀的内涵。姜安丽等[30]在借鉴国外叙事教学程序后，提出叙事护理教学程序应分阶段进行，叙述真实的护理经历让受教育者体会在护理过程中的重要意义，通过护理情景再现展示护士与患者之间的交流。使用情景再现的形式叙述护理事件过程，能够为护生创造真实或类似真实的护理关怀情境，树立正确的人文关怀心态。

3.4 反思性写作

反思性写作又称作叙事日记，是借鉴国外“平行病历”的概念后提出的，在一定程度上能够反应临床叙事护理实践的能力。要求护生在完成每天的工作后用自己的语言书写患者的疾苦和体验。美国梅佑医学院鼓励学生在解剖课后，将体验通过反思性写作编写成剧本，再以戏剧的形式表演出来[31]。英国伦敦国王学院医学人文课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和临床医生的反思、移情等叙事能力[32]。朱红珍等[33]在进行对临床护生人文关怀能力与品质构建的影响的研究中，请273位护生进行书写反思性笔记，即护理叙事日记，要求护生周内通过对自己分管的患者和家属全程进行深入沟通，把患者心理过程、感受等记录下来。该方法增加护生对生死、疾苦的理解和认知，提高了人文教育的有效性。以上表明，反思性写作或平行病例是叙事医学教育应用在护理人文教育时可以使用的有效工具，掌握叙事护理平行病历书写6个要素即案例简介、人物特点、存在问题、叙事经过、叙事结果、作者个人体验，对临床叙事护理实践能力的提升和挖掘有很大帮助。

3.5 艺术形式

艺术能够形象地反映人们现实生活和精神世界，将艺术和叙事医学教育结合产生更有效的效果。Roach[34]将患者叙述、图片、音乐等素材结合多媒体视频软件，编制了一系列患者接受照护的情感故事片。董永泽[12]通过和学生一起观看与人文关怀有关的电影，例如《入殓师》和纪录片《孤岛》，与学生一起分析入殓师为逝者实施死亡护理的情节，一起走进电影中的人文关怀情境，使学生尽可能真实的进入存在的、超越话语的人文层面。惠青山等[35]在基础护理的叙事教育中应用了播放电影片段、名人故事、纪录片等方法，力图培养高职护生的共情境界，提高其人文关怀能力，效果显著。叙事医学教育采用艺术形式应用在护生人文教育中，有效地提高护生对生命的关注、认识，对生命的尊重，并重构良好的护患关系。采取艺术形式教育提高护生对生命的认识，是灵活、有效教育方法之一。

3.6 深度访谈

深度访谈是定性调查的方法之一，可以采用直接的、无结构的、一对一等形式，访谈过程中需要调查者掌握高级的访谈技巧对调查对象进行深入访问，以揭示对某一问题的潜在态度和情感。在叙事医学教育中要注重护生的访谈技巧培养，创造早期社区实践机会，充分认识叙事医学和医学人文精神的重要性，培养护生与患者共情和沟通的能力，为临床实践做准备。护理教育者可以积极联系社区诊所或者医院，请护生实践深入访谈，体验人文关怀真实的情境，并感受人文关怀。所以，服务性学习、临床实习、临床见习、社区护理等实践机会有助于护生亲身与患者及家属进行互动，并激发出护生的人文关怀意识。

4 叙事医学教育在护理人文教育中的效果评价

叙事护理强调的是一种面对生命时尊重、谦卑、好奇的态度。评价叙事护理人文教育效果可以根据评价目的分为教师对学生的评价、患者对学生的评价、同学之间的互评、自我评价。患者是接受护理服务的对象，所以对学生的评价价值较高。在叙事教育发展过程中，需要多种评价指标综合考虑，才能使评价结果全面可信。

4.1 护生人文关怀水平的评价

在对叙事医学教育效果进行评价时，要尽可能做到定性和定量相结合，一方面通过关怀效能量表对护生的关怀能力进行定量的评价，也可以自设问卷进行监测前后水平的差别比较，但该方法缺乏可信性。另一方面可以对护生进行深入的访谈，从而进行定性的评价。

4.2 课堂现场观察

教育者可以建立人文关怀教学模式，设置课堂教学行为观察记录表，记录表涉及到人文关怀资料、教学资源、呈现方式、表达形象几个因素，请学生互评和教育者评价，给予护生人文关怀课堂表现的总体量性评价；也可以在课程结束后采用问卷或访谈方式对叙事教学效果进行调查，或现场观察护生的表现、对课程的兴趣程度成为好护士的信心、在课堂上学到的人文知识、课堂的氛围是否被调动起来等。

4.3 分析学生叙事材料

护生对患者生命的了解和感动程度决定了叙事护理的完成水平，可通过观察、问卷、访谈等方法评价护生的叙事能力，其中运用最多的是问卷法。学习叙事医学教育不仅帮助护生认识到尊重患者故事的重要性，也更好地认识自己叙事能力及人文素养。

叙事医学要求医护充分尊重患者感受，不仅关注患者的身体机能数据，还要关注患者心理状态、家庭环境，与患者做无缝沟通，深入挖掘患者生理、心理、社会深层次的关系。如何更好地实践叙事医学、提高护生叙事能力，需要护理教育者不断摸索创新，将叙事医学教育融入到护理人文教育中，借鉴国外先进的教育经验，根据国内医疗环境的实际情况，体现中华文化“天人合一”的内涵，建设符合中国国情的护理人文领域科学。