腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证中医研究进展

白竹君，李聚林

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.山西省中医院，山西太原030012）

腹泻型肠易激综合征（Irritable bowel syndromediarrhea，IBS-D）是一种以腹痛、腹泻、便后可缓为主症，并伴排便习惯改变的、迁延反复的慢性功能性肠病。可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型、不定型4个亚型，尤以腹泻型多见，其发病率大约占40%～45%［1］。中医古籍关于“大肠泄”“痛泄”“肠郁”等疾病的记载与IBS-D的临床表现类似。随着人们生活节奏的加快、社会压力的增加、生活习惯或环境的改变，其发病率愈来愈高。本病易受情绪、环境等因素诱发，严重影响患者的生活质量及身心健康。脾肾阳虚证是腹泻型肠易激综合征的重要临床类型之一，现从中医病因病机、治法方药等方面作一探讨，为以后进一步研究该病提供依据。

1 病因病机

《素问·藏气法时论》曰：“脾病者，虚则……飨泄……。”《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃……脾弱者……易泻。”《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泄。”《景岳全书·泄泻》：“肾为胃关，命门火衰，而阴寒独盛，故于五更之后……即令人洞泄不止也。”指出脾肾阳虚、湿浊内盛是泄泻的重要病因病机。张成明等［2］认为本病的发生虽与情志、饮食密切相关，而脾肾阳虚为本病病机之要。阳气（脾肾）亏虚不能运化水液，湿浊内生，因此湿邪既是主要致病因素，也是本病的病理产物。李梅等［3］认为本病病位在肠，与肝、脾有关。廖静等［4］认为本病病位在脾、胃和大小肠，病久易伤肾阳，最终导致脾肾两虚，脏腑失于温养而发病，常致病情迁延难愈。

脾肾阳虚的病因病机分为以下几点：①饮食不节、情志不畅、思虑过度、病后体虚、先天不足、感受湿邪等致脾气虚，气虚及阳，脾阳亏虚，不能充养肾阳，终致脾肾阳虚。虚寒内生，阻滞气机，不通则痛，故症见腹痛。②体质虚弱，阴寒侵袭，水邪久踞等致肾阳虚衰不能温养脾阳，日久则脾肾阳气俱伤。即命门火衰，火不暖土，故见大便清稀甚至水样便，兼见完谷不化、腹痛喜温、腰酸肢冷等症状。③久病，或久泄久痢，水邪久踞，耗损脾肾之阳，或其他脏腑亏虚致肾阳虚衰不能温养脾阳。肾的精气必依赖于脾化生水谷精微的资助和充养，才能不断充盈和旺盛，而脾运化正常亦须借助于肾阳的温煦。脾胃腐熟运化依赖肾阳的温煦，肾阳虚衰则脾胃运化无力，即脾肾乃先、后天之本，肾与脾生理上相互补充，病理上相互影响，无论脾虚还是肾虚，均可演变为脾肾阳虚证［2］。脾肾阳虚，命门火衰，脾土不得命门之火温煦，致清浊不分，混杂而下，故出现腹痛泄泻等症。

2 治 疗

2.1 治法

2.1.1 温阳健脾益肾法 《医宗必读》曰：“肾主二便，真阳寓焉。少火生气，火为土母……故积虚者必挟寒，脾虚者必补母。”提出了温肾法是治疗久泄的重要法则之一。即使是单独肾阳虚证，稍佐温阳健脾疗效优于单纯温补肾阳。故治疗IBS-D脾肾阳虚证必以温阳健脾补肾之法为治泄第一要务［4］。王宝迎等［5］认为健脾温肾法治疗脾肾阳虚型IBS-D疗效明显优于西药，采用脾肾双补，以健脾为主。时乐等［6］重视健脾、补脾，将补益脾胃贯穿于本病的整个治疗过程中。杨丽［7］认为治疗IBS-D脾肾阳虚型宜脾肾双补，补阳时阴中求阳，阴虚阳弱则阴阳双补。临床常运用四神丸、理中汤、参苓白术散、附子理中汤等方加减治疗［8-9］。

2.1.2 温阳祛邪通络法 本病病程较长，临床上常反复发作，缠绵难愈，且久病入络，“久病多瘀”。病久迁延，阳气久虚，寒湿内生，寒性收引，凝滞气血，湿邪闭阻气机，二者相合，更易伤阳，久致经络瘀阻不通［2］。治疗本证一般的温阳固涩法收效甚微。治疗顽固型IBS-D以温阳祛邪通络为大法，其中以温阳为前提，祛邪包括祛湿、祛寒、祛瘀。临证依标本的轻重缓急，或扶正为主，或祛邪为先，或标本兼顾［2］。温阳可使气血得通，《内经》曰“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”［10］。临床可选四神丸、阳和汤、桃红四物汤灵活化裁，或伍全蝎、地龙等化瘀通络之品效佳［2］。魏江磊［11］对“温阳化瘀通络法”与单纯“温阳法”治疗IBS-D进行比较分析，结果显示治疗组在临床症状疗效和改善血液流变学方面效果均优于对照组。

2.2 选方

2.2.1 附子理中汤化裁 武志娟等［12］、苏晓兰等［13］以温补脾肾之附子理中汤治疗收到良好疗效，治疗效果优于西药对照组。颜德馨教授常选用附子理中汤加温脾汤治疗IBS-D脾肾阳虚证，温阳祛寒、益气健脾，合补中益气汤大补元气、升发脾阳［14］。

2.2.2 以四神丸为主 刘弼等［15］以四神丸加味、陈默［16］以八神汤等治疗IBS-D脾肾阳虚证，在改善腹痛、腹泻症状和中医证候方面均有较好的疗效，优于西药，且少有不良反应。

2.2.3 附子理中汤合四神丸加减 文延玉等［17-21］以附子理中汤合四神丸加减为治疗IBS-D脾肾阳虚证的主方，可有效改善临床症状，改善排便情况，提高生活质量。

2.2.4 参苓白术散合四神丸 张旖晴等［22］研究表明参苓白术散合四神丸加减应用于腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证可使主要症状得到显著改善。

2.2.5 自拟方 熊光军等［23］运用自拟温肾健脾方，贺娜等［24］以自拟健脾化湿方治疗IBS-D脾肾阳虚证，均能显著改善临床症状，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。刘婷［25］运用自拟益本固肠汤治疗IBSD脾肾阳虚型，能显著改善其主要临床表现、中医证候表现以及患者的生活质量。

2.3 常用中成药

治疗IBS-D脾肾阳虚证常用的中成药有补脾益肠丸、参倍固肠胶囊、固本益肠片等［26］。傅关孺［27］在对照组药物的基础上加入补脾益肠丸，治疗组疗效显著优于对照组。庄文昭［28］临床观察发现参倍固肠胶囊改善大便性状、腰膝酸软等症状疗效明显优于温脾固肠散。张雪英等［29］研究表明固本益肠片联合蒙脱石散较单用蒙脱石散治疗IBS-D疗效显著。

2.4 外治法

中医针刺、艾灸、推拿、穴位贴敷、小针刀以及由上述各种方法组合而来的综合疗法等外治法对改善患者临床症状有一定的帮助。

2.4.1 针刺 WHO已将“泄泻”列为针灸的优势病种之一。针刺治疗注重选择俞募穴和下合穴，以天枢、大肠俞、足三里、中院、上巨虚、脾俞、肾俞、命门、关元等穴位为主，以补法操作，脾虚湿盛加脾俞、章门，脘痞纳呆加公孙，肝郁加肝俞、行间［30］。

2.4.2 艾灸 具体方法有瘢痕灸、点灸、铺灸、热敏灸、温和灸。临床多选取中脘、天枢、关元、气海、足三里、三阴交、脾俞、肾俞、大肠俞、命门等穴治疗 IBS-D 脾肾阳虚证［31］。

2.4.3 推拿 推拿疗法取穴中脘、天枢、气海、关元、大横、章门、期门、肾俞、命门等，用按揉法或一指禅推法治疗，胃脘部逆时针方向按摩，下腹部顺时针方向按摩。吴文刚等［32］治疗IBS-D用较轻的按法，再以擦法直擦背部督脉，横擦腰部肾俞、命门及骶部八髎，以透热为度。王金权等［33］采用推拿结合穴位注射黄芪注射液治疗IBS-D脾肾阳虚证35例，在腹泻、腹痛症状改善方面疗效优于西药对照组。

2.4.4 穴位贴敷 IBS-D中医诊疗专家共识意见推荐采用以神阙穴为主敷贴，虚性体质选当归、升麻、党参等，实性体质选大黄、黄芪、牡丹皮等［26］。陈明等［34］运用健脾温肾脐贴治疗IBS-D，总有效率达91.67%，且对腹痛、大便次数、大便性状、腹胀等均具有较好的缓解作用。

2.4.5 小针刀 小针刀疗法本身具有针刺的特点，在脊柱区带内对阳性反应点进行针刀治疗，有调节阴阳、疏通经络等作用。邓秋生［35］利用小针刀治疗难治性IBS患者32例，总有效率达96.9%。

2.4.6 综合治疗 相比单用某一种外治法，王金权［34］推拿结合穴位注射治疗 IBS-D；夏齐国等［36］推拿配合药饼灸改善脾肾阳虚IBS-D患者腹痛症状；李湘力等［37］精灸联合匹维溴铵治疗脾肾阳虚型IBS-D；李向［38］温肾止泻方敷脐加TDP治疗脾肾阳虚型IBS-D均取得较好疗效。

3 讨 论

陈婷等［39］认为随着历史变革，无论证型如何演变，脾肾阳虚证仍为IBS-D的主流证候之一。脾气虚可致脾阳虚，可兼有湿热；肝郁脾虚可发展为脾肾阳虚；也可因患者体质，IBS-D患者短病程即出现脾肾阳虚症状。临证时应把握辨证关键，治疗应掌握先后缓急和攻补时机。

当前不容忽视的问题有：①目前的临床科研，证候诊断及疗效判定缺乏统一标准，因此还需进一步研究中医治疗IBS-D的作用机制及确定规范统一的诊疗指南；②观察疗效通常采用对比治疗前后症状积分，有一定的主观性，难免对试验的统计结果造成一定的干扰；③大多临床科研时间较短，远期疗效观察报道较少；④脾肾阳虚证IBS-D，其既有本型的一般表现，但更有其独有特点，临证当注意鉴别。随着实验与临床对IBS-D的进一步深入研究，中医药防治IBS-D的理论与实践将会达到一个新的水平。