高颈段椎管内肿瘤患者显微外科手术治疗效果研究

刘姗姗 刘 刚

椎管肿瘤为临床较为常见肿瘤，指脊髓本身及椎管内和脊髓相邻近转移性或者原发性肿瘤总称。中枢神经系统肿瘤内约有15%是椎管内肿瘤，依据椎管中横断面上肿瘤不同位置，可分成髓外、髓内、硬膜外及硬膜下肿瘤；依据肿瘤出现节段可分成骶管、颈、腰及胸肿瘤[1-2]。高颈段椎管肿瘤为C1至4水平椎管内的肿瘤，患者解剖位置比较复杂，颈髓上部连接于延髓，当肿瘤发生压迫时，会导致患者高位截瘫，甚至发生呼吸循环障碍等。高颈段病变前期不易确诊，且手术操作系数大，风险高[3-4]。因此，本文通过分析高颈段椎管内肿瘤临床表现与显微手术治疗效果，为临床患者治疗提供一些借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2013年4月至2016年4月间在本院接受显微手术治疗高颈段椎管肿瘤患者98例，其中男性患者53例，女性患者45例，年龄20～80岁，平均(49.27±15.24)岁，病程在5天至16年，平均(28.31±12.09)个月。

患者临床表征：①运动障碍：58例患者出现不同程度肢体肌力减退；②神经根痛：41例患者出现颈肩部疼痛；③自主神经功能障碍：34例患者二便功能出现异常；④感觉障碍：75例患者出现上肢麻木乏力，另有7例患者出现胸闷。

影像学检测：患者手术前进行颈椎正侧位置CT平扫和X线片检测，25例骨质破损，36例椎间孔扩大；患者都进行MRI平扫及强化检测，以明确患者肿瘤大小、位置及和周边组织联系。患者病变位置：依据肿瘤节段：67例完全在C1至C4段，31例延伸至C1至C4；依据肿瘤部位，硬膜外2例，髓内26例，髓外硬膜外70例。

1.2 手术方法

患者都使用后正中入路，在显微镜下手术。选取俯卧位置，使用mayfield头架固定头颅。头架固定时，需要缓慢牵引颈椎，确保矢状线垂直地面。依据颈椎棘突不同形态对节段定位，选取正中切口暴露椎板。剥离寰椎后弓时，可能存在椎动脉损伤，在操作时向两侧不可超过中线2 cm，分层切开，逐层电凝。项韧带正中切开，紧贴棘突骨膜下切开椎旁肌附着处，对骨面渗血需骨蜡止血。等硬脊膜暴露以后把显微镜移至视野。显镜下使用尖刀选取正中切口，使用显微镊轻柔将硬脊膜打开，依据肿瘤不同种类和位置，使用不同切除方式。51例肿瘤位于脊髓背侧或偏向脊髓一侧，进行半椎板开窗并将肿瘤切除；47例肿瘤都在全椎板切除条件下切除并用内固定。

1.3 观察指标

①术前和末次随访，使用日常生活能力(ADL)量表评价其预后状况，满分是100分，>60分为日常生活基本完成，41～60分为需要帮助，20～40分为需要较多帮助，<20分为完全需要帮助；②颈椎稳定性：以颈椎正侧位曲度改变≤15°或者椎体动态滑移≤2 mm为脊柱稳定性良好，否则视为脊柱不稳定。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者病理类型

98例患者中41例为神经鞘瘤、1例为血管外皮瘤、26例为脊膜瘤、1例为转移瘤、19例为室管膜瘤、1例为神经纤维瘤、2例为星形细胞瘤、2例为淋巴瘤、1例为海绵状血管瘤、2例为血管母细胞瘤、2例为脂肪瘤。患者髓外硬膜外多见为脊膜瘤和神经鞘瘤，髓内多见为星形细胞瘤和室管膜瘤。

2.2 手术效果

患者术后复查MRI显示，98例患者中90例肿瘤全切除，8例因肿瘤和脊髓分界不清、粘连紧密行次全切除。术后有9例患者发生并发症，其中2例为脑脊液漏，2例为手术区渗液、切口愈合不良，4例为椎管内无菌性炎症，在进行对症治疗后均好转出院，还有1例星形细胞瘤术后发生肺部感染，手术前突发循环、呼吸变化，急诊手术治疗，术后没有自主呼吸，需要呼吸机辅助呼吸，产生坠积性肺炎，最后因循环、呼吸衰竭死亡。

2.3 随访结果

97例患者术后随访3个月至2年，平均(12.83±4.02)个月。患者术前ADL评分>60分80例，41～60分8例，20～40分6例，<20分为4例。末次随访时患者ADL评分>60分84例，41～60分7例，20～40分2例，<20分4例。依据患者ADL评分，其术后生活质量改善78例，没有变化14例，下降5例。8例次全切除患者残余肿瘤体积没有显著改变，其余无复发。97例患者随访期间影像学检测无颈椎不稳定状况。

3 讨论

高颈段的解剖结构比较复杂，不同结构间毗邻关系对于椎管肿瘤起病因素、临床症状和诊疗有重要影响[5]。寰椎平面中椎管的矢径最大，且硬脊膜囊宽大，椎间孔由四壁两口组成，具有一定长度骨性管道。颈椎间孔矢状面上下径比前后径长，椎间孔上段颈椎比下段颈要短[6-7]。颈4、5、6椎间孔前后和山下径值小，说明它们容易受压，而颈7和颈3的测量数值比较大，椎间孔中神经根径线从上到下依次变大，所以肿瘤前期不会造成脊髓压迫状况[8-9]。

本文研究显示，98例患者中41例为神经鞘瘤，占比41.84%，神经鞘瘤是椎管内最多见良性肿瘤，一般发生在脊神经后根，有完整的包膜，呈椭圆形或者圆形，MRI强化检测表征是显著不均匀强化，患者颈后肌肉易牵拉，且椎板两侧空间与暴露范围大，所以此类患者颈后正中入路即可满足手术需求。本文研究显示，脊膜瘤26例，占比26.53%，其在蛛网膜细胞内起源，包膜比较完整，在手术中可以看到肿瘤一般以宽基底附着在硬脊膜的内层，血供由硬脊膜血管提供。患者手术中应该先把基底硬膜处理，血供切断以使术中出血量降低，另外，为了降低患者肿瘤复发率，可将基底附着硬脊膜都切除。患者髓内主要是室管膜瘤，其在脊髓中央管室管膜细胞内起源，手术中可看到肿瘤为灰红色，血运不丰富，质地比较软，有囊性变，沿脊髓纵向生长。髓内肿瘤在手术时要沿着正中沟将脊髓切开，避免将楔束及薄束损伤造成深感觉障碍。若髓内肿瘤偏中心生长或者机体较大会扭曲后正中静脉造成辨认脊髓后正中沟困难，可经过双侧后跟中点对正中沟位置进行辨别[10-11]。显微镜下将脊髓背侧切开，病灶尾端或者起始端暴露病灶，沿着分界面从肿瘤下极或者上极往另一端进行分离，切除整块肿瘤。手术中对维持颈椎稳定一般采取两种方法，一是半椎板入路重建椎管。高颈段椎管相对宽敞，对于偏向脊髓一侧占位，适合适用半椎板开窗手术，使用后正中切口，钝性分离肿瘤侧椎旁肌，骨膜剥离器剥离骨膜，不能超过关节突内侧缘，避免对小关囊造成损伤。使用枪钳咬除半椎板，以使硬脊膜暴露。另一种为后路螺钉-肽棒固定技术，由于高颈段位置特殊，手术前患者均进行颈椎CT平扫+三维重建。部分高颈段肿瘤延伸到斜坡，手术可破坏寰枕关节，固定需延伸到枕骨。颈1水平无椎体，颈2水椎动脉离开横突孔，枕骨内毗邻脑组织与静脉窦，需检测横突孔曲段和椎根内上缘距离，以判别颈2椎弓螺钉置入安全性。高颈段椎管肿瘤手术以后患者多见并发症包含远期颈椎不稳定、脊髓水肿、肺感染和脑脊液漏等，本文研究显示，患者手术后复查MRI提示都有一定程度脊髓水肿。患者留置引流管时间要低于24 h，同时隔天换药，预防手术切口出现感染；若患者出现脑脊液漏要及时清创缝合，本文研究中有2例患者发生脑脊液漏，进行及时处理后都没有发生颅内感染。患者呼吸肌麻痹所造成肺部感染为手术后最严重并发症之一，尤其是高龄患者体质较差，手术前要对肺功能充分评估，手术后多鼓励患者咳痰，前期使用抗生素，预防肺部发生感染[12-14]。另外，手术后对患者多强调轴线翻身，若颈部离开创面时候要使用颈托固定，手术后佩戴三个月以上，可有效预防发生远期颈椎不稳定。

综上所述，高颈段椎管肿瘤患者使用神经显微镜技术切除效果较好，可减低神经受损并发症，为保持颈椎稳定性方面，需依据占位和脊髓位置选择手术方式。