双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤的可行性分析

吴 迪 张文涛 霍彦平

乳房良性肿瘤可根据病理特征分为腺纤维瘤、管内乳头状瘤以及囊内乳头状瘤等，约20%为多中心性[1]。部分乳房良性肿瘤引起患者焦虑、乳腺外形改变或潜在恶性病变可能，有必要进行外科手术治疗[2-3]。随着人文环境的不断变化，人们对乳房美学效果的追求日益强烈，对多中心乳腺良性肿瘤外科治疗的美容效果提出了更高的要求[4-5]。手术切口的合理设计关系到多中心乳腺良性肿瘤外科治疗的临床疗效和美学效果。我们对环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤的手术方式进行了改良，并暂且称之为“双环乳晕切口”，进一步分析了双环乳晕切口的可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年3月我院收治的160例行双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤患者的临床资料，患者均为女性；患侧：左侧65例，右侧67例，双侧28例；年龄18～48岁，平均(31.63±5.26)岁；肿瘤数目2～13个，平均(5.71±1.54)个；肿瘤长径1.51～8.52 cm，平均(4.75±1.15)cm。本研究经我院伦理学委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

术前，患者取平卧位，测量乳房的相关指标参数，包括乳房长径、乳晕长径、乳房活动度、乳晕至颈静脉切迹距离以及推挤状态下乳晕至颈静脉切迹距离。同时，行双侧乳腺彩色多普勒超声检查，了解肿块的位置、数目、范围以及血运情况，并标记每一个肿块的位置和范围。必要时行钼靶片检查协助诊断。同时，完善其他术前相关检查，排除手术禁忌。

患者取平卧位，均给予全身麻醉。在乳晕与皮肤交界处作一个环形切口并记作1号切口(若乳晕较小，可作新月形切口，以扩大术野)，深度以到达真皮层为宜。在1号切口环内作一个环形切口并记作2号切口(二者距离取决于乳房的相关指标参数和乳头偏斜的整形要求)。游离1号切口与2号切口之间的皮肤表皮层，尽量保持真皮层和皮下组织原貌。在2号切口上，垂直于病灶方向切开皮下脂肪层、输乳管、悬韧带以及乳腺(尽量距离近肿块或能兼顾多处肿块的切口入路)，并使用拉钩协助显露病灶，游离肿块与周围腺体，并完整切除。快速冰冻病理切片送检。在拉钩协助显露直视下完善止血，残存腺体的创缘用3-0微乔可吸收线做对拢缝合，皮下层用3-0微乔可吸收线做水平褥式内翻缝合。其他象限肿瘤，重复上述手术操作步骤切除。必要时，游离腺体瓣，行腺瓣整复塑型。创面常规放置负压引流管。双环乳晕切口用6-0微乔可吸收线做皮内缝合。弹力胸带加压包扎胸部。

1.3 观察指标

计量术者的手术用时(从切开患者皮肤到皮肤缝合完成为止的时间)，测量患者的术中出血量、肿瘤数目、肿瘤长径以及术后拔管时间。

2组患者均获得6～8个月随访，随访期间观察术后并发症(如术后出血、乳头缺血坏死和乳头感觉异常等)，在术后6个月时采用美容效果判定标准对研究对象的乳房美容效果进行评价，在术后6个月时采用影像学对研究对象的复发情况进行评价。

1.4 美容效果判定标准

参照张保宁等[6]研究者制定的保乳美容效果评估的标准，将乳房美容效果分为优良、一般以及差3个等级。优良：双乳对称，皮肤正常，手感无差别，患侧乳房外观正常，双乳头水平差距≤2 cm，患侧与健侧乳房外形无明显差异，无瘢痕所致的乳腺上提或变形；一般：双乳对称，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，双乳头水平差距>2～3 cm；差：患侧乳房外观变形，并较健侧明显缩小，手感差，皮肤厚，粗糙，呈橡皮样，双乳明显不对称，双乳头水平差距>3 cm。优良率=优良/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

160例多中心乳腺良性肿瘤患者均完成临床试验全程访视，无1例脱落、剔除、终止、中止或退出。手术用时14～17 min，平均(16.85±1.67)min；出血量5～24 ml，平均(12.74±3.17)ml；拔管时间1～4 d，平均(2.48±0.83)d；术后并发出血4例，无1例术后感染、乳头缺血坏死或乳头感觉异常。术后6个月的复发率为7.50%(12/160)例。术后6个月的美容效果评价：优良147例、一般12例、差1例，优良率为91.87%(147/160)例。

3 讨论

传统的保乳手术是在乳房肿块表面皮肤作弧形或放射状切口，从该区切口构建皮下隧道来剔除病灶[7-8]。传统的保乳手术的优势是操作步骤简单和适应性广，可是完全没有结合美容设计理念。在多中心乳腺良性肿瘤外科治疗中加入美容设计理念，将美容和治疗有机结合起来是外科医生的新课题。随着综合诊疗技术的不断提高，多中心乳腺良性肿瘤根治基础上的美容设计成为可能[9]。临床在这一状况下提出了环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤的手术概念[10-11]。环乳晕切口通过乳晕的解剖位置和特殊形态对切口形成隐蔽的美容效果，又可通过拉钩辅助构建皮下隧道来剔除4个象限内的肿块。由此，可见环乳晕切口一定程度上满足了多中心乳腺良性肿瘤根治基础上美容设计的要求。尽管如此，环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤仍然存在一定的局限性，如乳头的血供主要来自于乳晕的皮下血管网，乳晕的皮下血管网受到大范围破坏是乳头缺血性坏死的主要原因。因此，为了预防乳头缺血性坏死，临床普遍认为环乳晕切口长度应小于乳晕周径的1/2。因此，大乳房、小乳晕、腺体致密、浆细胞乳腺炎以及乳房活动度小成为了环乳晕切口的相对禁忌证。

基于这一状况，在临床实践中，我们对环乳晕切口进行了改良(具体步骤见本文1.2中的内容)。本研究结果发现，本组160例患者在双环乳晕切口下构建皮下隧道剔除多个象限的乳腺良性肿瘤，均取得成功。手术用时仅(16.85±1.67)min，术中出血量仅(12.74±3.17)ml，拔管时间仅(2.48±0.83)d。4例仅术后并发出血，未发生其他严重术后并发症。术后6个月的复发率仅为7.50%；术后6个月的美容效果优良率达到91.87%例。同时，我们总结了一些关于双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤的优点：①增加了显露效果，增大了术野。②可在1期手术内剔除4个象限内的肿块。③增大手术的操作空间，使腺瓣整复塑型更容易进行。④兼具房上提术和巨乳缩小手术乳的作用[12]。⑤保留了乳晕的真皮层和皮下血管网，降低了发生乳头缺血性坏死的概率。⑥环乳晕切口利用乳晕的解剖位置和特殊形态形成隐蔽切口的美容效果。由此可见，在多中心乳腺良性肿瘤的外科治疗中，选用双环乳晕切口具有一定的优势。

我们总结了一些关于双环乳晕切口的临床经验：1号切口与2号切口之间的环距过大，使得缝合时张力过大不利于拉拢，而缝合后张力过大使得乳晕牵拉变大；若二者之间环距过小，又不能充分发挥双环乳晕切口的优势。因此，手术设计中应加入双环乳晕切口的环距的概念。张明亮等[13]研究者指出，若肿块处于乳房边缘，直视下切除病灶的最短环距=乳房半径-乳晕半径-乳房活动度。肿块处于乳房边缘在多中心乳腺良性肿瘤中是一种极端情况，因此，上述公式在一般病例中可能不具有实践价值。基于这一状况和乳房的相关指标参数，我们编写了一条关于1号切口与2号切口之间的环距的公式，即推荐的环距=乳房半径-乳晕半径-乳房活动度-最外侧肿块与乳房外径的距离。以期术者能循证和快速地选取1号切口与2号切口之间的环距。

综上所述，双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤具有可行性。