成人慢性肾脏病患者血脂管理要点

万建新

慢性肾脏病(CKD)是心血管疾病(CVD)的独立危险因素。血脂异常是CKD的常见并发症，且与肾脏疾病的进展密切相关。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)推荐，所有新发CKD成年患者均应进行血脂谱基线评估，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和三酰甘油。这不仅有助于指导50岁以下的CKD患者他汀类药物的使用，还可确定血脂异常的继发性原因(如肾病综合征)，并可发现高三酰甘油血症。高三酰甘油血症是CKD患者常见的血脂异常。

与美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南一样，2013年KDIGO关于CKD患者血脂管理指南未使用LDL-C目标值，主要强调他汀类药物对血脂异常的治疗。指南推荐：所有年龄≥50岁的CKD患者(长期透析者除外)，可使用他汀类药物治疗；CKD 3～5期患者[eGFR<60 ml/(min·1.73m2)]推荐他汀类药物联合依折麦布治疗。非长期透析治疗的CKD成年患者(18～49岁)，KDIGO指南推荐伴有以下情况者方可使用他汀类药物治疗：(1)已知冠心病(心肌梗死或冠状动脉血运重建)；(2)糖尿病；(3)缺血性卒中既往史；(4)Framingham 风险评分预测冠心病10年死亡发生率或非致死性心肌梗死发生率≥10%。

CKD患者因肾脏排泄功能降低，多重用药及合并多种并发症，这些情况均可增加降脂药不良反应的风险。鉴于高剂量他汀类药物毒性风险，KDIGO指南推荐eGFR<60 ml/(min·1.73m2)者给予中剂量他汀类药物治疗，如阿托伐他汀20 mg/d、瑞舒伐他汀10 mg/d、辛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、氟伐他汀80 mg/d或匹伐他汀2 mg/d。

CKD患者应避免贝特类药物与他汀类药物联合使用，且不推荐依折麦布单一用药。CKD 1期或2期患者血脂治疗可采用一般人群治疗方案。所有CKD患者在使用他汀类药物前应测量基线转氨酶水平，但无肝毒性或肌病临床证据者不推荐常规检测肌酸激酶水平。

美国国家脂质协会(NLA)2015年指南推荐渐进式风险管理：先确定最高动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险类别，然后根据风险类别控制非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)和LDL-C。NLA指南将CKD 3b期或CKD4期定义为高风险，目标值为non-HDL-C<130 mg/dl，LDL-C<100 mg/dl。

ACC/AHA 2013指南推荐根据患者是否具有临床ASCVD，LDL ≥190 mg/dl，及糖尿病评估风险给予相应治疗。该治疗方法采用汇集队列方程10年风险评分指导他汀类药物治疗。他汀受益者(指年龄40～75岁，LDL-C 70～189 mg/dl)10年风险≥7.5%，给予中、高剂量他汀类药物。

透析依赖性CKD成年患者，KDIGO指南推荐：应避免使用他汀类药物或他汀/依折麦布联合用药。但是，对于已接受他汀类药物或他汀/依折麦布联合用药治疗的透析患者，尚无证据表明是否应停止治疗。

由于透析患者他汀类药物治疗缺乏明确证据，NLA和ACC/AHA指南未推荐具体治疗目标。KDIGO指南推荐所有成年肾移植受者均应给予他汀类药物治疗。

中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)指出，由于目前尚无临床研究对CKD患者LDL-C治疗目标进行探索。在可耐受的前提下，推荐CKD患者应接受他汀治疗。治疗目标：轻、中度CKD患者，LDL-C<2.6 mmol/L，non-HDL-C<3.4 mmol/L；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病患者，LDL-C<1.8 mmoL/L，non-HDL-C<2.6 mmoL/L。推荐中等强度他汀治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病和血液透析患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或eGFR<30 ml/(min·1.73m2)时，并且发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高血清肌酐水平，中重度CKD患者与他汀联用时，可能增加肌病风险。

总之，CKD患者CVD风险显著增加，血脂评估和治疗在该类患者中具有重要意义。虽然CKD 1～4期和肾移植受者接受他汀类药物治疗可明显获益，但长期透析患者接受他汀类药物并无获益。