以舌下神经麻痹合并急性肾衰竭为首发表现的多发性骨髓瘤1例

石艳平 于克波 尹 翘 谢丽丽 张 晶 张 鹏

山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

1 病例资料

患者46岁男性，因“言语不利伴恶心、呕吐5天”收住院。发病前2周有上呼吸道感染史，口服阿莫西林颗粒、罗红霉素片、布洛芬片(32片)等药物治疗，症状无改善。来院前5天突发舌头活动不灵、僵硬，表现为言语不利、说话含糊不清、口水增多、吞咽费力,伴恶心、呕吐，无呛咳，无发热、头痛,无肢体活动障碍，无水肿、尿量减少及皮疹等。于当地医院查肾功：血尿素氮18.1 mmol/L，血肌酐736.7 μmol/L；颅脑CT：未见出血灶。后转入我院。既往腰椎间盘突出病史1年。入院查体：T 36.7℃，P 81次/min，R 20次/min，BP 177/99 mmHg。神志清，舌体左右对称，无肿胀，舌头活动明显受限，不能伸舌，舌尖不能翻卷，咽反射明显减弱，心肺腹(-)，病理征(-)。辅助检查：血常规：WBC 13.9×109/L，Hb 103 g/L；尿常规：尿蛋白(+)，未见管型；无机离子：钙2.66 mmol/L，磷2.34 mmol/L；肾功：血尿素氮19.3 mmol/L，血肌酐863 μmol/L，尿酸998 μmol/L；肝功：总蛋白68 g/L，白蛋白43 g/L，球蛋白25 g/L，乳酸脱氢酶885 U/L；免疫球蛋白：IgG 5.9 g/L，IgA 0.42 g/L，IgM 0.21 g/L；补体C30.50 g/L，C40.19 g/L；尿蛋白定量4.66 g/24h，尿微量白蛋白101.27 mg/24h，尿量2200 mL；ENA:重组Ro-52(+)、核糖体P蛋白(+)；抗核抗体：阴性；糖类抗原CA19-9：52.95 U/mL；血沉、风湿三项、血糖、凝血分析、超敏肌钙蛋白、流行性出血热抗体、肥大+外斐氏反应、病毒八项：均无明显异常；尿本周蛋白试验、血管炎四项、抗心磷脂抗体、抗肾小球基底膜抗体：均阴性；心电图、胸片：未见异常；彩超：左室舒张功能减低；左肾大小12 cm×5.9 cm、实质厚度较厚处2.0 cm，右肾大小11.6 cm×5.4 cm、实质厚度较厚处1.9 cm，双肾实质回声增强；MRI：①脑内多发缺血灶；②双侧颞极颅板下新月体异常信号；③双侧蝶骨大翼颅板增厚，颅骨板障T1W1信号普遍减低，骨髓转换？病变？；④双侧乳突小房信号增高，乳突炎？；血清免疫固定电泳(DYIF) SP阳性，λ阳性，λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫蛋白类型为λ游离轻链型(不排除IgD+IgE)；血清免疫固定电泳(IgD+IgE) SP阳性、IgD弱阳性、λ阳性，IgD泳道发现异常单克隆条带，λ泳道发现异常双克隆条带，双克隆免疫球蛋白类型为IgD-λ伴λ游离轻链型；血清Kappa轻链1.04 g/L，Lambda轻链4.06 g/L，血清Kappa/Lambda:0.2562；尿免疫球蛋白轻链：κ轻链 12 mg/L，λ轻链 4620 mg/L，尿轻链比值0.0；肾穿刺活检：肾小球缺血性改变、伴弥漫肾间质-小管损伤，不除外管型肾病可能；骨髓流式细胞学：送检标本中可见约15.1%的单克隆浆细胞，且伴免疫表型异常，免疫表型为CD38+，CD138+部分，CD56-；骨髓细胞学检查：浆细胞比例明显升高，占15%，可见瘤样改变。综上，该患者诊断为:多发性骨髓瘤、骨髓瘤肾病、舌下神经麻痹，后转入血液科给予硼替佐米+表柔比星+地塞米松+沙利度胺方案化疗，病情较稳定。

2 讨 论

该患者以舌下神经麻痹伴急性肾衰竭为首发症状，入院考虑急性脑血管病？肾衰竭(急性)？。结合用药史及尿蛋白定性，肾衰竭原因可能为急性间质性肾炎、病毒感染导致急性肾小球肾炎，但无法解释舌功能受限。患者肾功能快速下降，急性肾衰竭诊断明确。患者尿蛋白定量4.66 g，为大量蛋白尿，与定性结果不符，考虑尿中有大量球蛋白漏出。患者有贫血、肾损害、补体C3下降、重组Ro-52(+)、核糖体P蛋白(+)、舌下神经麻痹(脑神经受损)、高钙、高磷，我们考虑到了血管炎、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、格林巴利综合征、淀粉样变性肾病、病毒感染导致舌神经麻痹合并止痛剂肾病等可能。为此给患者做了肾穿刺及骨髓穿刺，结合血清免疫固定电泳、尿免疫球蛋白轻链结果，最终诊断为多发性骨髓瘤、骨髓瘤肾病、舌下神经麻痹。

多发性骨髓瘤(multiple myelome, MM)是浆细胞恶性增殖性疾病，起病隐匿，常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症等。但因其临床表现复杂多样，症状往往不典型，其首发表现可以为：急性胰腺炎[1]，腰背痛[2]，高钙危象和肾功能损伤[3],舌下神经麻痹[4]，腹泻[5]，泌尿系感染[6]，多发血肿[7]，骨骼肿物[6-7]，关节炎[8]等。本患者以侵犯神经系统和肾脏起病，临床表现不典型，易误诊。

MM引起神经系统损害可分为脊神经、脑神经和周围神经3种类型。脑神经损害较少见，其原因[9]：(1)骨髓瘤细胞经硬脑膜浸润软脑膜、脑质膜至脑实质；(2)M蛋白大量分泌致血液高粘滞状态，血流迟缓，脑微循环障碍，加重脑神经损害。MM引起肾功能损害的原因[10]：(1)异常合成的免疫球蛋白在近曲小管重吸收并在小管上皮沉积，进而导致细胞变性，功能受损；(2)高血钙；(3)尿酸过多。

MM临床表现多样，首发症状不一，患者往往依据首发症状选择就诊科室，如我们对疾病认识不深刻，容易误诊、漏诊。MM的诊断依赖于骨髓穿刺活检，一旦明确诊断，有症状的MM应积极治疗。以下几点应引起重视：(1)尿蛋白定性与定量不符；(2)血沉正常或血清球蛋白正常不能除外MM；(3)不明原因高钙血症；(4)尿本周蛋白阳性率及敏感性低，其阴性不能排除MM。总之，我们需要提高警惕，将患者的症状和体征尽可能用一元论来解释，一旦怀疑MM，尽早完善骨髓穿刺、血清蛋白电泳等检查，从而减少误诊发生，为患者争取宝贵的治疗时机。