Peg-IFNα/NA联合治疗慢乙肝的进展

王华晨 胡建功

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271016; 2.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

治疗慢性乙肝(CHB)的方案中包括了单一应用核苷类似物(NA)或Peg-IFNα，但单药治疗慢性乙型肝炎的疗效有限。有不少学者提出了Peg-IFNα/NA的联合治疗方案。目前广义的联合包括初始联合(denovo)、在NAs基础上“加用”(add- on)或“序贯”(sequential)、“换用”(switch-to)Peg-IFNα等。在HBeAg不同的患者中应用联合方案治疗时，药物的治疗时间以及药物间重叠应用的时间尚未统一，因此需要更多的研究来探索这一难题。

慢性乙型肝炎病毒感染严重威胁着人类的健康并且已经成为一个全球问题。全球可达2.5亿人为慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者[1]，其中每年约88.7万人因HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)失去生命[2]。我国是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的高流行区，其中慢性乙型病毒性肝炎患者约3 000万人[3]。因慢性乙型肝炎死亡的人数可达30万人[4]。根据其血清学和病毒活动性，慢性HBV感染患者被分为4大类：(1)HBeAg阳性慢性感染(以前称为“免疫耐受患者”)；(2)HBeAg阳性慢性肝炎和(3)HBeAg阴性慢性肝炎(以前统称为“免疫活动性患者”)；(4)HBeAg阴性的慢性感染(以前称为“非活性携带者”)。虽然这些临床分类不包括病毒和宿主之间复杂、动态的相互作用但它们可被用来指导临床治疗决策以求患者达到治愈[5]。美国肝病研究协会(AASLD)和欧洲肝病研究协会(EASL)在2017年提出了4种关于治愈的定义：(1)“完全灭菌治疗”：血清中未检出HBsAg及HBV DNA(包括肝内cccDNA和整合型HBV DNA)的消除；(2)“完全治愈”：血清中HBsAg不可检测，消除cccDNA，有消除病毒再激活的风险；(3)“功能治愈”：血清的HBsAg以及HBV DNA可长期不可测，伴或不伴有HBSAg的血清学转换，肝损伤完全消退并且降低了肝细胞癌的风险；(4)“部分治愈”：有可检测的HBsAg，但在完成一个疗程后血清中HBV DNA持续检测不到[6-7]。本文将针对HBeAg不同状态的慢乙肝患者采用联合治疗的相关研究进展进行综述如下。

1 慢乙肝应用联合治疗的理论基础

目前用于联合治疗的有：聚乙二醇干扰素(Peg-IFNα)和核苷(酸)类似物(NAs)两类药物。

核苷类似物可应用于所有慢性乙肝患者，多应用于HBeAg阳性的患者甚至可应用于对干扰素存在禁忌症的患者。当前核苷类似物主要有恩替卡韦及阿德福韦酯两种。NAs的作用机制主要是通过竞争抑制多聚酶、HBV DNA反转录酶等抑制HBV DNA的复制。长期应用核苷类似物治疗可部分恢复HBV特异性T细胞的功能、延缓肝脏纤维化及疾病进程，甚至可降低肝细胞癌的风险[8-9]，亦可使HBeAg阳性的患者得到持久的病毒学应答。但核苷酸类似物不易获得乙型肝炎e抗原(HBeAg)或HBsAg血清学转换且停药后复发率较高。核苷类似物亦不能显著影响HBV持久性的原发性基质——共价闭合环状DNA(cccDNA)。

IFN通过上调人类白细胞抗原(HLA)的表达来调节免疫以及通过JAK-STAT通路、MxA蛋白等直接抗病毒[10-11]。甚至有相关研究表明IFN-α可降解肝细胞核内的cccDNA[12]，从而Peg-IFNα可取得较高的HBeAg血清转换率、HBV DNA抑制及生化学应答率[13]。回顾性研究表明以干扰素为基础的治疗在降低高危慢性乙型肝炎患者HBV相关性肝细胞癌方面优于核苷酸类似物[14]，可是具有抗病毒作用的Peg-IFNα也会影响免疫细胞的活化状态，因此限制了该药单独应用的有效性[15]。

因此可将两者优势侧重相结合以提高临床治愈率及患者满意度。

2 CHB患者联合治疗方案的选择

乙肝病毒e抗原(HBeAg)的存在与缺失导致HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙肝病毒感染的血清学特征是动态的自然过程，其自然病史、免疫发病机制、发生肝硬化/肝癌的倾向性和最佳处理不同[16-17]。

2.1 HBeAg阳性慢乙肝患者的联合治疗

在HBeAg阳性的慢乙肝患者中单一用药的治疗效果是有限的，联合Peg-IFNα治疗可能会提高血清学应答率。病毒载量减低后继而应用免疫调节剂是潜在有效的治疗方法。这种方法可以减少复发，增加治疗反应，因此可能有助于停用NAs。Jindal A[18]的研究中将初治的HBeAg阳性慢乙肝患者在ALT水平处于48～200 IU/mL时开始应用替诺福韦(300 mg/d)，12周后按1∶1分为两组，一组在12～36周期间加用Peg-IFNα-2b(n=53),36周后停用Peg-IFNα-2b继续应用替诺福韦巩固至72周，另一组一直应用替诺福韦治疗(n=53)直至72周停止。72周时患者HBeAg转阴率在加用Peg-IFNα-2b组中为35.8%，在对照组中为17%(P=0.028;OR:2.73, 95%CI:1.09～6.79)。加用Peg-IFNα-2b组及对照组在72周时HBV DNA下降率(77.4% vs 71.7%;P=0.51),ALT复常率(62.3% vs 52.8%;P=0.32)以及持续的病毒学应答率(20.8% vs 11.3%;P=0.18)均显示出明显的差异，其中加用Peg-IFNα-2b组中有4人HBsAg转阴；对照组中有1人HBsAg转阴。该研究表明24周的Peg-IFNα-2b及替诺福韦序贯治疗是安全的，并且相对于替诺福韦，单一治疗的HBeAg阳性患者序贯治疗有着较高的HBeAg和HBsAg转阴率。如以上研究方案，较多的联合治疗多为固有方案，有些学者倡导应用干扰素时采用个性化的治疗方案。如中国学者李明慧等[19]对HBeAg阳性慢乙肝患者进行了个体化治疗方案的探索。该研究招募了81名经核苷类似物治疗后获得部分病毒学应答的HBeAg阳性的患者(均无聚乙二醇干扰素Peg-IFNα-2a的治疗禁忌)。在换用Peg-IFNα-2a治疗前先行12周NA和Peg-IFNα-2a联合治疗。12周后所有患者停用NA而单独应用Peg-IFNα-2a治疗。在行Peg-IFNα-2a单独治疗期采用个性化疗程，根据每位患者的HBsAg和/或HBeAg的变化情况决定是否继续Peg-IFNα-2a治疗。该研究结果显示7例患者获得HBsAg消失，其中的3例出现HBsAg血清转换；14例达到HBsAg<10 IU/Inl，其可预示持续的病毒学应答。即经NA治疗后的患者改用Peg-IFNa-2a治疗可有比干扰素初治患者更容易获得较高的HBsAg消失率，这可能与核苷类似物降低病毒载量有关。在该研究中不同的患者所需干扰素治疗的时间存在明显的差异，这可能是个性化治疗方案与固有方案相比疗效提高的原因之一，但该研究未详细阐述。有些研究显示无论应用何种具体的联合治疗方案均比单一治疗方案有效，但有研究结果并不支持以上观点。如Hsu CW等[20]为评价阿德福韦酯/恩替卡韦与Peg-IFNα-2a在HBeAg阳性患者中序贯治疗的有效性和安全性，开展了一项随机、双盲的安慰剂对照试验。该试验在台湾招募了280名患者，按1∶1∶1随机分为Peg-IFNα-2a+安慰剂组、Peg-IFNα-2a+恩替卡韦(ETV)组、Peg-IFNα-2a+阿德福韦酯(ADV)组。两个序贯组分别单独应用4周ETV、ADV，联合应用Peg-IFNα-2a 2周，最后单独应用Peg-IFNα-2a 46周。发现3组间HBeAg转阴率、HBeAg的血清学转换率以及HBsAg水平没有显著差异。在64、76、84周时Peg-IFNα-2a+安慰剂组的HBV DNA水平显著高于Peg-IFNα-2a+恩替卡韦(ETV)组；88周时Peg-IFNα-2a+安慰剂组的ALT复常率高于其余两组。结论：在台湾HBeAg阳性患者中阿德福韦酯/恩替卡韦与Peg-IFNα-2a的序贯治疗与Peg-IFNα-2a单独应用相比并没有优势。因此在HBeAg阳性的患者中联合治疗方案的有效性和安全性仍需要进一步探索。

2.2 HBeAg阴性慢乙肝患者的联合治疗

HBeAg阴性慢性乙型肝炎是CHB进展和难以治愈的阶段。在HBeAg阴性CHB中NAs和Peg-IFN的联合治疗尚未被推荐，但是许多研究正在进行中。de Niet A等[21]将参与者随机分为3组分别行聚乙二醇干扰素180 μg/周加阿德福韦酯10 mg/d(n=46)、聚乙二醇干扰素180 μg/周加替诺福韦酯245 mg/d(n=45)以及48周没有处理(n=43)。以上患者均表现为HBeAg阴性，低病毒载量(HBV DNA 2.74 log10 IU/mL)。72周时HBsAg清除率在3组之间没有显著差异，接受联合治疗的患者HBsAg下降程度比未处理组高。尽管有些数据表明HBsAg下降程度高可导致较高的HBsAg转阴率，但是该研究不支持低病毒载量的HBeAg患者接受Peg-IFN和NAs联合治疗。Tatsukawa Y等人[22]招募了21名HBeAg阴性的慢乙肝患者，这些患者应用核苷类似物的时间均已长达1年以上，且HBV DNA水平已降至检测值下线。10名患者接受序贯治疗：在停用核苷类似物的前1月加用Peg-IFNα-2a，持续应用48周；11名患者应用联合治疗方案：在应用核苷类似物时加用Peg-IFNα-2a，联合时间为48周。结论：在应用Peg-IFNα-2a期间有8名患者的HBsAg降低程度大于1 LogIU/mL，多变量分析表明HBsAg降低程度与序贯治疗有一定的相关性，即接受序贯治疗的患者更容易获得HBsAg的减低。因干扰素结束应用后仍有抗病毒作用，所以在停用聚乙二醇干扰素1年后再次比较两组患者HBsAg水平的变化情况。结果显示仅有5名患者HBsAg降低程度大于0.5 LogIU/mL且均来自序贯组。单一变量分析表明应用干扰素1年后HBsAg降低程度大于0.5 LogIU/mL的情况与序贯治疗有显著的相关性，即序贯组的患者在1年后更容易获得HBsAg降低程度大于0.5 LogIU/mL。分析：接受序贯治疗的患者与加用Peg-IFNα-2a联合治疗的患者相比HBsAg水平显著降低，可能与序贯治疗过程中停用核苷类似物后宿主的免疫应答得到激活且能加强聚乙二醇干扰素的抗病毒作用有关，加用干扰素联合治疗的患者很难获得宿主免疫应答，导致HBsAg降低程度不明显。Tamaki N等[23]新近发表了一项回顾性、对照研究，并首次论证了序贯治疗在HBeAg阴性患者中的治疗效果。Tamaki N等在日本红十字医院肝病研究组的8个中心区招募了196名患者，其中49名接受序贯治疗，147名继续应用核苷类似物。接受不同治疗方案的患者在开始本研究前均接受了核苷类似物的治疗，平均治疗期为39～48个月。研究结果表明在48周时，序贯组和对照组HBsAg降低数值分别为(0.81±1.1) logIU/mL、(0.11±0.3) logIU/mL (P<0.001)。其中HBeAg阴性的患者中序贯组和对照组HBsAg转阴率分别为6%、0%，治疗应答率(HBsAg减少≥1 logIU/mL)分别为36%、4%。结果表明序贯治疗优于核苷类似物单独治疗；在HBeAg阴性的患者中HBsAg的减低和转阴率均高于核苷类似物单独治疗的患者，另有研究显示在HBeAg阴性的患者中停用长期口服的NA较易导致HBsAg转阴[24]。因此序贯方案亦可用于治疗HBeAg阴性患者。

2.3 同一联合方案应用于HBeAg不同的慢乙肝患者

Boglione L等[25]进行了一项前瞻性的队列研究。该研究纳入了39名不同基因型、不同HBeAg表型的青年慢乙肝患者。首先单独应用恩替卡韦(ETV)0.5 mg/d 12周后联合Peg-IFNα-2a 180 mg/周12周，最后单用Peg-IFN a-2a治疗36周。研究结果显示HBeAg血清学转换率为68.27%;HBsAg消失率为33.3%(在HBeAg阳性患者中为40.9%、在HBeAg阴性患者中为23.5%)。获得上述有效治疗结果的原因可与纳入人群的年龄、基因型以及获得病毒入侵时间短的慢性感染有关；于较早接受序贯治疗的慢乙肝患者是否可获得更高的应答率仍需进一步研究，但是恩替卡韦与Peg-IFNα-2a序贯疗法为想获得较短治疗期限的年轻乙肝患者提供了一个新颖、有利的治疗方案。HBeAg阳性的患者在血清学应答率、持续的病毒学应答率以及低水平的血清学复发率方面都高于HBeAg阴性的患者(P<0.001)。以上结果可能与HBeAg阳性的患者处于免疫反应阶段时能自发的发生HBeAg的血清学转换有关，但目前证据不足。Marcellin P等[26]的研究证明与聚乙二醇干扰素或TDF单药疗法不同，联合治疗在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中，HBsAg转阴率没有显著差异。然而，大多数患者的反应并不完全一致并且不能达到持续的免疫控制。具有某些基线特征的患者(例如基因型A，HBeAg阳性状态)往往有较高的HBsAg损失率。因此HBeAg不同表型时同样的治疗方案存在相同或不同治疗效果的原因仍需进一步探究。

3 展 望

随着医疗技术的进步以及经济的发展，我们对慢乙肝的认识以及治疗方案的改善方面取得了一定的成就，但是仍有许多挑战需要面对：①乙肝病毒分型多：目前乙型肝炎病毒分为A～J共10个基因型以及多个基因亚型,我国最常见的为B基因型和C基因型。不同基因型患者对干扰素治疗应答不同,基因A型和B型对干扰素的应答较基因C型和D型更高[27]，因此是否需要按照患者不同的基因型来进行治疗仍是一个需要解决的临床问题。②经济的限制：患者经济水平严重限制了治疗方案的选择，如替诺福韦丙芬酰胺(TAF Tenofovir lafenamide)是一种新的NAs形式，它导致细胞内的替诺福韦二磷酸浓度高，肾脏和骨毒性比TDF低,近期在我国上市，然而在经济欠发达地区很难接触到新型的副作用少的药物，进而影响疾病的治理效果。③医疗技术限制：因在研究乙肝病毒生命周期的关键技术上的限制，对于cccDNA的形成和调节没有透彻的研究结果，造成了cccDNA的消除仍然是一个未达到的目标[28]。另外虽然很多研究报道了干扰素序贯治疗的有效性，而这些研究招募的大多是接受短期核苷类似物治疗的患者，接受长期核苷类似物治疗的样本量很少[29-33]。虽有长期(达5年)单用核苷类似物会降低患者的联合应答率的报道[34](HBV DNA低于检测值下线、ALT正常以及HBeAg出现血清学转换)，但尚未有研究明确阐述长期应用核苷类似物对干扰素治疗效果的影响。长期应用核苷酸治疗的患者加用干扰素序贯治疗时，干扰素有效性的证据仍不足。期待我们可积累更多的循证医学证据，来帮助慢乙肝患者获得部分治愈直至完全治愈。