从人体胚胎发育看中医睡眠生理与重建

姜翼

(新西兰中医药科学院，克莱斯特彻奇，8014)

人体胚胎发生和发育过程开始于受精卵，终止于胎儿出生，历时大约266 d。通常将这一过程分为3个发育阶段，即胚前期、胚期和胎期。这一过程是人体从“无生有，有生一，一生二，二生三，三生万物”的过程。

1 胚胎发育简况

卵子受精后，受精卵发生连续的有丝分裂，14 d后形成由上胚层和下胚层构成的二胚层胚盘。这一时期为胚前期。胚期是从卵子受精发育后15～56 d，历时6周。经过此期的分化发育，胚胎已初具人形，各种组织和器官明显可见。此过程为二胚层胚盘分化为三胚层胚盘，即部分上胚层首先嵌入下胚层，并逐渐置换了下胚层细胞，形成内胚层；同时另一部分上胚层细胞在上胚层和新形成的内胚层之间形成了中胚层；最后，形成内胚层和中胚层之后剩余的上胚层改称为外胚层。也就是说外、中及内胚层均来自于上胚层。这个由3个胚层构成的椭圆形盘状结构称为三胚层胚盘。它是人体发生的原基，构成人体的各种细胞、组织、器官、系统均来源于此三胚层胚盘。

外胚层分化出脑和脊髓等神经系统、肾上腺髓质中的嗜铬细胞、黑色素细胞、甲状腺滤泡旁细胞、颈动脉体I型细胞，参与头面部骨、软骨、肌肉、结缔组织、大动脉根部管壁组织；外胚层还分化为表皮及其衍生结构，如毛发、指/趾甲、皮脂腺、汗腺、乳腺。还分化为眼、耳、鼻中的感觉上皮、脑垂体、牙釉质、口腔及肛门部的黏膜上皮等；中胚层分化出脊椎、真皮、皮下组织、四肢和体壁上的骨骼肌、心脏、血管、淋巴管、泌尿和生殖系统的主要器官和结构。还分化出消化管壁上的平滑肌、结缔组织和腹膜、胸膜、心包膜的脏层、腹壁和外侧体壁中的肌肉、结缔组织和腹膜、胸膜和心包的壁层；内胚层分化为消化管各段的黏膜上皮、消化腺、肝、胆、胰腺、呼吸系统各结构器官，包括上皮、咽鼓管和鼓室的铺衬上皮、鼓膜的鼓室面上皮、甲状腺上皮、胸腺上皮、甲状腺滤泡上皮、膀胱、尿道、前列腺、尿道球的上皮等[1]。可见呼吸系统、消化系统、生殖与泌尿系统的上皮均来自内胚层。

胎期始于第9周，止于胎儿出生，历时约210 d。此期的胚胎发育主要是组织和器官的成熟和胎儿的快速生长。胚胎的形成以胚期的分化和发育最为重要。从人体胚期的分化和发育结果可以看出，人体从结构上看类似一个中间有一空腔管道的皮囊。其外层是由外胚层分化出的表皮组织构成，内层由中胚层分化出的组织构成的中空的消化道管道，被覆以由内胚层分化出的上皮。人体的外层表面和内层表面实际上都是与外界直接沟通和接触的。人体的各器官主体结构除了神经系统和皮肤的表皮来自于外胚层，呼吸、消化、泌尿和生殖系统上皮来自于内胚层，其余人体各器官和组织主要来自于中胚层。

2 中医对人体结构的认识

人体以脏腑为中心，以皮肤、筋膜、血管、淋巴管、肌肉、筋(韧带)和骨骼作为主要结构体，通过经络和神经的联系，完成各种生命活动。根据人体胚胎分化和发育过程，结合中医对人体各脏腑组织结构的认识，可以重新认识心系统(包括心包系统)的构成。

人体脏腑分为六脏、六腑和六奇恒之腑。六脏与六腑构成六对表里关系，即肺与大肠、心包与三焦、心与小肠、脾与胃、肝与胆和肾与膀胱等。六奇恒之腑包括脑、髓、骨、脉、胆(我认为应为“蛋”，即睾丸)和子宫。奇恒之腑的脉或许应该包括血管、淋巴管和筋膜。我认为，奇恒之腑的脉不包括经络，因为所有的奇恒之腑都是肉眼可见的，而经络是肉眼不可见的，也就是说经络不是奇恒之腑的组成部分。经络是生物体内不可见的、发自于脏腑并联络全身各组织、器官和系统的信息和能量的传递系统。神经是脑和脊髓的组成部分，是生物体内可见的信息和能量传递系统。具体而言，六奇恒之腑实际上应该是指脑、髓、骨、脉(血管和淋巴管)、筋膜(韧带和筋膜)和生殖器(睾丸/子宫)。

筋膜是人体内的网状组织，现代医学将其分为浅筋膜和深筋膜2类。我认为，根据其分布的部位不同，结合中医对人体的认识，中医学的筋膜概念不仅仅是指肌肉周围的辅助装置，还包括脑脊髓膜、胸膜、腹膜、肠系膜以及呼吸、消化、生殖和泌尿系统内脏的黏膜下层。因此，或许可以将中医的筋膜分为外筋膜和内筋膜。外筋膜包裹在人体外周，就是已知的浅筋膜、深筋膜及由深筋膜分支而散布于肌肉和骨骼的肌膜和骨膜，呼吸、消化、生殖和泌尿系统等内脏的黏膜下层，以及人体血管、淋巴管和神经外面的被膜，来自于中胚层；内筋膜位于体内，包裹并散布于脏腑，包括人体内的脑脊髓膜、胸膜、腹膜、肠系膜。根据人体胚胎分化和发育过程可以看出，人体的外筋膜和内筋膜都来自于中胚层。

众所周知，肺主宣发与肃降，主皮毛，主呼吸，开窍于鼻，其华在毛；心主血脉(血管和淋巴管)，开窍于舌，其华在面；脾主运化，主肌肉，主统血，开窍于口，其华在唇；肝主疏泄，主筋，开窍于目，其华在爪；肾主骨，生髓，通于脑，主发育和生殖，开窍于耳和前后阴，其华在发。那么心包和三焦的功能、结构及其与外周联系是什么呢？我认为，心包主津液，主外筋膜，亦开窍于舌，其华在眼睑；而三焦的实体结构就是内筋膜，构成脑脊髓膜腔、胸腔和腹腔，并包被及深入各脏腑器官。心包与三焦之间在大体结构上是相互分开的，而在微观上是相互联系和延续的，在功能上是相互协调和影响的，是人体津液和气通行的道路。

3 简要睡眠生理回顾

睡眠和觉醒是一种典型的生物节律性的生命活动。人类同大多数动物一样都是昼行夜卧。一般认为，正常情况下，成人睡眠平均在7～8 h之间，经历5个睡眠周期[2]。

中医认为，人体之气昼行于阳25度，夜行于阴25度，一日50度，周而复始。各脏腑功能活动也有其各自的节律，从子时到亥时六脏和六腑各有其功能盛衰的节律。从子时胆功能活动旺盛开始，肝、肺、大肠、胃、脾(胰)、心、小肠、膀胱、肾、心包和三焦等十二脏腑依次功能表现旺盛。同理，各脏腑在其相对应的12 h后的时辰也是其功能活动最衰弱的时间。人体内的阳跷脉和阴跷脉也参与睡眠和觉醒的活动。根据中医对人类生理活动的认识，人类最佳的睡眠时间应该是在晚上9点至早上5点之间。

根据现代医学对睡眠的生理特征描述，笔者提出了形睡眠和神睡眠的概念，并提出了五脏相生顺序睡眠的假说。我认为根据黄金分割率推论，人类从胚胎受精开始至生命终结，平均每日睡眠时间应该是9.168 h。由于胎儿、幼儿、儿童、老年及临终前睡眠时间较长，最多时几乎接近24 h，因此成人日平均睡眠时间应该大约在8～9 h之间，且人类的睡眠时间长短也随着季节和天气而波动。

4 睡眠与心、小肠、心包、三焦和脑的关系

人类的睡眠与各脏腑均有直接或间接的关系，尤其与心和小肠、心包和三焦及脑密切相关。睡眠主要由心主导，心包辅助，小肠、三焦和脑参与。心为脏腑之大主，主藏神，主意识和思维，因而睡眠和觉醒由心所主。我认为人体之心通过分泌睡眠素和调节心率、血压及心输出量而控制睡眠活动。而心包为心之外围，主外筋膜，主管人体外周津液和气的输布。三焦为人体体内的内筋膜，主管人体深部及各脏腑内津液和气的输布。脑为元神之腑，我认为它是人体精神、意识和思维活动的整合中心而不是控制中枢，参与睡眠和觉醒的功能活动。而小肠与心相表里，其功能活动与心密切相关。十余年来，大量研究证实肠道微生物通过脑肠轴影响宿主的消化、代谢和免疫功能，参与调节睡眠和精神状态。小肠内的微生物主要通过免疫调节机制、神经内分泌和迷走神经通路3种双向信息流途径影响脑的功能[3]。我认为，小肠或许通过产生某类物质作用于心和脑而影响睡眠。

根据中医时辰气血运行和功能盛衰的理论，结合现代对于水液代谢和血液循环的认识，可以证明心、心包、脑、小肠和三焦与睡眠直接相关。晚上戌时(晚7点至9点)为黄昏，亥时(晚9点至11点)为人定，心和小肠功能活动处于最低潮的前夕，血液流动相对较慢，脑内血流急剧减少；此时段分别是心包和三焦的旺时，大量的水液和血液分布在外筋膜和内筋膜，因而人们会感到头昏身重和眼皮沉重而犯困欲睡。夜半子时(11点至次日1点)和鸡鸣丑时(次日1点至3点)分别是心和小肠的功能的衰时，同时也是胆和肝的盛时，心和小肠得以休息补充能量，肝得以合成蛋白质和肝糖原而储存更多能量，并与胆共同活动加速解毒。平旦寅时(早上3点至5点)和日出卯时(早上5点至7点)分别是肺和大肠的盛时。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道。此时段心包和三焦功能相对衰弱，大量的代谢废物随着外筋膜和内筋膜内水液和血流的减少而排出体外。由此可见，从晚上7点至次日早上7点是睡眠的最佳时段。

5 关于睡眠重建的思考

睡眠障碍主要以睡眠不能或不足为主，伴有多梦、易醒等多种症状。引起睡眠障碍的原因很多，主要有躯体因素和心理因素。由于临床上治疗睡眠障碍以药物治疗为主，而大量使用药物治疗睡眠障碍、焦虑症和抑郁症等引起的药物成瘾性和停药后的戒断综合征，使得睡眠障碍的诊断和治疗复杂而棘手。我认为，由于失眠不会直接导致死亡，因而在治疗过程中应该尽可能的采用非化学药物疗法和无成瘾性药物以防止药物成瘾。

失眠症有虚实两类。一般急性失眠以实证为主，慢性失眠以虚证为多。因此，对于慢性顽固性失眠应以心阴虚证和心血虚证最为多见。我认为，对于顽固性睡眠障碍的睡眠重建，除了采用催眠疗法以外，可以根据睡眠的生理和病理特点，遵循矫枉过正的原则，尝试停止服用各种药物，强制患者不睡眠至极限(大约3、4 d)，然后允许患者在最佳睡眠时段入睡，连续观察治疗3 d，1周为1个疗程。根据病情可以尝试1～6个疗程。