非典型脑膜瘤磁共振成像表现及病理基础

陈继军, 刘 剑, 樊菲菲, 莫 非,赵新春, 赵 鹏, 郝跃文

(空军军医大学西京医院, 1. 急诊科; 2. 神经外科; 3. 放射科, 陕西 西安, 710032)

脑膜瘤是颅内最常见的肿瘤之一，主要来自蛛网膜粒的特殊细胞(蛛网膜帽状细胞)，也可来源于脑膜的各组成成分(蛛网膜细胞、纤维母细胞或血管)。WHO于2016年基于组织学特征将脑膜瘤划分成15个亚型[1], 有些亚型在磁共振成像(MRI)等影像学检测结果上存在某些特征，极易开展鉴别诊断，非典型脑膜瘤为其中一个亚型，病理分级为Ⅱ级，属于潜在恶性肿瘤。本研究对20例非典型脑膜瘤患者行MRI检测，了解其MRI特征及病理基础，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2012年5月—2018年4月空军军医大学西京医院经手术病理确诊的非典型脑膜瘤患者20例，大脑凸面12例，大脑镰旁6例，乙状窦旁2例; 年龄26～73岁，平均(50.0±24.0)岁; 男6例，女14例。

1.2 临床表现

所有脑膜瘤患者临床症状未表现出特异性, 16例患者伴头晕、头痛，9例伴癫痫发作, 6例伴颅内高压，2例患者出现意识障碍并昏迷，一般症状与肿瘤发生部位及大小有关。所有病例在术前确诊为脑膜瘤, 15例患者确诊为非典型脑膜瘤，误诊例数为5例，分别为微囊型脑膜瘤3例、血管瘤型脑膜瘤1例、间变型脑膜瘤1例。

1.3 影像学测定

20例患者均开展头颅MRI、MRI增强扫描操作，依次给予Siemens magnetom triotim 3.0T超导型磁共振扫描，线圈选择4通道头部线圈; MRI平扫指轴位T2WI及T1WI, FLAIR序列，矢状位T1WI扫描; 增强扫描包括轴位、矢状位、冠状位T1WI。扫描参数: 重复时间(TR) 2 000 ms, 回波时间(TE) 62 ms, 层数20, 层厚5 mm, 视野(FOV) 280 mm, 矩阵256×256, Flip角150°, 信号平均次数(NSA) 2次。增强扫描采用钆喷酸葡胺对比剂(Gd-DTPA)静脉注射。

1.4 手术治疗

20例非典型脑膜瘤患者采取仰卧体位，头部抬高程度依据肿瘤部位调整，依照MRI检测可呈现出肿瘤部位、体积设计对应手术入路，进而开展全肿瘤切除术。肿瘤体积较小时，可采用整块肿瘤游离法; 肿瘤较大者，采取瘤内分块切除，对肿瘤实施充分减压、瘤体缩小至一定程度后再沿自然界面进行分离; 术中所见肿瘤与硬脑膜紧密连接，呈灰白色，肿瘤与周围组织分界清楚，手术过程中尽量避免损伤矢状窦及胼周动脉。

1.5 病理检查手段

本研究全部肿块均完成手术切除，行一般病理学检测和免疫组化检查。免疫标记由上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白染色(Vimentin)、PR、神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)及S-100蛋白等组成。

2 结 果

2.1 MRI表现

所有患者呈现为宽基底与颅骨内板硬脑膜连接, 15例为椭圆形或者类圆形, 5例为分叶状，有着较大的体积，本研究肿瘤最大径4.5～7.8 cm; 15例非典型脑膜瘤MRI结果指出边界清晰囊实性软组织肿块，其中T1WI呈等信号或者低信号，而T2WI表现为高信号，肿瘤内部囊变、坏死多见，其内部信号较混杂，瘤脑界面不清，周围水肿较明显，增强扫描呈不均质显著强化。有5例非典型脑膜瘤MRI呈现边界清晰的囊实性软组织肿块，表现为分叶状，其中T1WI呈等信号或者低信号，而T2WI表现为高信号或者等信号，其内部可见囊变坏死区，增强扫描肿块明显，肿瘤实性部分中等度强化，其内坏死囊变区无强化，周围片状水肿。

2.2 病理诊断

所有患者术后完成HE染色、免疫组织化学常规测定。镜下观察到由脑膜皮样瘤细胞和梭形瘤细胞组成，瘤细胞呈卵圆形，胞界不清，呈束状、片状、漩涡状排列疏松，细胞丰富，可见核分裂像，局部可见坏死，小血管增生。非典型脑膜瘤表达的免疫组化PR、Vim、EMA、MGMT、EMA结果为阳性，提示肿瘤源自脑膜; S-100(-)、GFAP(-)说明肿瘤不是来源神经上皮, Ki-67 指数10.0%～25.0%, 说明肿瘤生长速度较快，可能有恶性倾向。

3 讨 论

脑膜瘤的发病率约占颅内肿瘤的20%, 非典型脑膜瘤属于一类发病率较低的脑膜瘤病理亚型，根据2016年WHO提出的中枢神经系统肿瘤分类标准可以看出，非典型脑膜瘤为Ⅱ级[2], 病理上具有潜在恶性，具有一些不同于良性脑膜瘤的生物学行为[3], 包括肿瘤细胞倍增速度较快、有丝分裂较活跃、增殖活性较强，容易造成肿瘤中央缺血和坏死，继而液化形成囊腔; 同时，肿瘤细胞在不同方向的增殖速度不一，易形成分叶。

分析非典型脑膜瘤具有的MRI特征和病理基础情况发现，其有着常规脑膜瘤存在的MRI基本特征[4], 如发病位置、预后及临床特征, MRI呈单发性，为椭圆形或者圆形，边界清晰，硬脑膜与宽基底连接，能够观察到脑膜尾征[5]。本研究结果显示，该疾病的MRI存在下列特征性: ① 伴有囊变的软组织肿块，T1WI呈等、低信号, T2WI呈等、高信号，肿块呈分叶状，其内部信号更为复杂; ② 病灶内部可见多发的囊变、坏死，偶见分隔; ③ 增强后病灶呈不均质显著强化，实性部分明显强化，周围水肿不强化，周围水肿较Ⅰ级脑膜瘤明显; ④ 瘤脑界面不清，偶尔骨质破坏; 以上可作为诊断非典型脑膜瘤参考标准。

需要与非典型脑膜瘤进行鉴别诊断的脑膜瘤亚型如下: ① 血管瘤型脑膜瘤, T1WI呈低信号, T2WI表现为高信号，病灶内部能够观察到流空血管，通过增强扫描表现病灶均匀强化较突出(和血管瘤MRI特征相似); 导致四周颅骨骨质增生[6]; ② 间变型脑膜瘤，肿瘤内部坏死、囊变多见，各序列均为混杂信号，强化不均匀，占位效应明显，分叶状，呈指状深入脑实质，引起周边脑组织坏死，引起邻近颅骨骨质破坏[7]; ③ 微囊型脑膜瘤, T1WI呈低信号, T2WI呈高信号，信号较均匀; 由于肿瘤组织在病理上可见多发小的“囊状”空间，从外观上看出其与“类似细筛状”结构类似，也就是微囊，有些微囊互相融合为大囊或者小囊，增强扫描表现为明显的分隔强化[8]。非典型脑膜瘤增强扫描肿块不均质强化，肿块内部多发囊变坏死，其坏死区与微囊型脑膜瘤的囊变有本质区别，并可见分叶征，对周围脑组织有侵犯，肿块周围水肿范围较大，并且具有一定的侵袭性，这些特征与微囊型脑膜瘤典型的MRI特征存在一定差异[9]。

综上所述，非典型脑膜瘤具有多发坏死的特征，具有一定侵袭性，因此经常易误诊为微囊型脑膜瘤。因此，术前明确脑膜瘤的病理亚型十分重要。本研究总结了非典型脑膜瘤的MRI平扫加增强扫描特点, MRI有助于为临床诊断提供参考依据，进而辅助医生选择最科学、针对性最强的手术方案，降低手术风险。