孕产妇围孕期抑郁的护理干预研究进展

孟垂霞, 董文文

(1. 山东省东营市河口区河口街道卫生院, 山东 东营, 257200;2. 上海交通大学医学院附属新华医院, 上海, 200092)

1 产前抑郁

1.1 概念及发病率

产前抑郁是一种发生在妊娠期间的心理健康紊乱和负面情绪状态。由于不能适应妊娠引起的生理和心理变化，而导致孕妇经历不可调节的低落情绪，感到被孤立和隔离，伴随社会活动能力的降低，主要表现为不能控制自己的情绪和行为，并且这些症状持续2周以上[1]。近年来，孕妇产前抑郁的发病率不断升高，国外文献[2]报道的发病率为15.0%～25.0%, 而国内相关研究[3]报道的发病率为5.5%～23.1%。孕妇妊娠期的心理健康状况对孕妇及婴儿的健康均有较大影响。对孕妇而言，产前抑郁会影响分娩的方式和分娩结局，如剖宫产率、产时出血或早产的概率明显增高；对子代而言，产前抑郁还会影响婴儿的脑发育，不利于婴幼儿认知、行为、智力和情感的发育[4-5]。

1.2 发病机制及危险因素

产前抑郁的发病机制目前仍不明确，多数认为可能与孕期雌激素水平分泌增高有关。雌激素水平升高可使5-HT1A受体数量和功能下降, 5-HT2A受体数量和功能增强，从而导致抑郁; 另外，孕期皮质醇和促肾上腺皮质激素释放激素水平升高，从而抑制中枢去甲肾上腺素的合成，也可能引发抑郁[6]。产前抑郁的发生与许多危险因素有关，现有的研究大多数集中在社会因素、心理和生理相关因素等方面。① 孕妇的自身条件状况，如年龄、受教育程度、是否存在妊娠合并症、抑郁症病史等; ② 孕妇的家庭情况，包括经济状况、夫妻关系和其他家庭成员关系等; ③ 社会因素，包括所处的社会环境、社会支持、工作支持和医疗条件支持等[7]。有报道[8]指出，适龄怀孕、计划怀孕、和谐的夫妻关系、良好的家庭氛围和社会条件支持是产前抑郁的保护因素，而流产史、怀孕的压力、家庭压力和经济压力等是产前抑郁的危险因素。妊娠合并症也是产前抑郁的高危因素，陈晰等[9]报道妊娠期合并高血压的孕妇产前抑郁的发病率较高，应引起高度关注。

1.3 评估方法

目前有很多用于评估抑郁的量表。最常用于产前抑郁筛查的量表为爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)。EPDS 最初是用于筛查产后抑郁的专用量表，但有很多研究[10]指出其对产前抑郁的筛查也很可靠。有研究[11]指出，EPDS中描述的部分抑郁症表现与怀孕期间特殊的生理反应相似，可能会导致阳性率过高，因此在评估的过程中要谨慎区分。另外，产后抑郁筛查量表(PDSS)也可被用来筛查产前抑郁，有时用多种量表联合筛查，可能提高准确率[12]。值得注意的是，评估量表仅仅是一个筛查工具，而产前抑郁需要依据美国精神病协会(APA)《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)诊断标准[13]进行诊断。

1.4 护理干预措施

产前抑郁危害母婴健康，也不利于家庭和谐。因此，对产前抑郁的孕妇给予一定的心理支持和护理干预十分必要。因为药物治疗可能会对孕妇及子代产生较大的负面影响，因此不推荐作为产前抑郁的常用治疗方法。目前对于轻中度的产前抑郁，常用的干预方法有健康教育、心理干预和其他放松训练措施(如音乐疗法和孕妇瑜伽)等[7]。

规范的护理干预措施能够有效改善妊娠结局，保护母婴健康，护理人员应该对产前抑郁的孕妇做好健康宣教，配合心理医生和产科医生做好心理护理工作。

1.4.1 健康教育: 产前健康教育既可针对健康的孕妇作为知识传播途径，也可针对产前抑郁的孕妇作为一种有效的干预方法。健康教育的内容主要根据产前抑郁孕妇的相关危险因素来制订，针对孕妇的主要焦虑原因进行疏导，比如家庭和社会支持不足、对胎儿健康的担忧、对妊娠合并症的认识不足、对分娩疼痛的恐惧以及缺乏新生儿照顾的知识等，通过这些内容的健康宣教，一定程度上可以缓解孕妇的焦虑、抑郁情绪。健康教育的形式多种多样，可以是集体授课，如孕妇学校等，也可以采用针对性个体干预，干预的人群除了抑郁孕妇，还应包括其家属。健康教育的实施者除了产科医生、产科护士外，还应包括专业的心理医生。健康教育的内容应增加心理保健内容，帮助孕妇学会自身情绪调节。有研究[14]表明，由心理医生、产科医生及护士共同组成的团队对产前抑郁孕妇及其配偶通过孕妇学校的形式进行健康教育，可提高孕妇抑郁情绪的识别及调控能力。

1.4.2 心理干预: 心理干预是目前在产前抑郁护理干预中应用最广泛的方法，且疗效确切。常用的方法包括人际心理治疗、认知行为干预和正念干预。心理干预在改善产前抑郁孕妇认知、注意力和焦虑情绪等方面有良好疗效。人际心理治疗(IPT)是一种解决个体人际关系问题、提高人际交往能力的心理治疗方法[15]。有研究[16]指出，集体的IPT干预形式可能对缓解孕妇的抑郁情绪更有益，因为产前抑郁的孕妇多存在人际关系紧张(比如婆媳关系或婚姻关系紧张等)或存在一定程度的人际交往困难，而集体IPT使孕妇在熟悉安全的氛围中和与自己病情类似的群体交流更容易彼此接纳、互相支持、互相认同。认知行为干预(CBT) 是通过改变思维、信念和行为来改变不良认知，从而达到改善情绪和调整行为的目的[17]。如很多产前抑郁的女性都经历了婚姻关系紧张，以改变对婚姻冲突和矛盾认知为主题的CBT可有效缓解产前抑郁[18]。正念是指一种有意的、不加评判的对当下事物觉察能力的干预方法[19]。一项Meta分析[20]结果显示，正念干预在改善孕妇产前抑郁、焦虑情绪方面有显著效果。正念干预通常采取团体干预的形式，实施起来比较方便，患者在正式学会以后可自行练习，具有较高的实用性。

1.4.3 其他干预方法: 音乐疗法和孕期瑜伽常被作为产前抑郁心理干预的辅助疗法，具有缓解压力、减轻焦虑和抑郁情绪的作用。其他措施还包括针灸、按摩等，由于报道比较少，具体作用机制还不明确，需进一步研究。

2 产后抑郁

2.1 概念及发病率

产后抑郁是指产妇在分娩后出现的一种精神和行为失调症状，以沮丧、烦躁、抑郁、哭泣、易激怒和悲伤甚至有自杀或者杀害婴儿倾向等一系列精神症状为其特征的产褥期精神综合征[21]。据国外[22]报道，产后抑郁的发病率为 8.8%～40.0%, 国内研究[23]报道的发病率是 6.5%～43.1%。产后抑郁症不仅严重影响产妇的身心健康，还会对婴幼儿的认知能力产生影响，导致其行为障碍，破坏家庭关系，影响社会和谐。

2.2 发病机制及危险因素

目前产后抑郁的发病机制仍不明确。多数认为可能与遗传因素、激素水平以及神经递质有关。有精神病家族史，尤其是有家族性抑郁症病史的产妇，在分娩后出现产后抑郁的概率更高[23]。分娩前后孕激素、雌激素、甲状腺激素和类固醇激素等水平的异常极有可能与产妇的情绪波动有关系。另外，单胺类神经递质5-羟色胺(5-HT)和多巴胺(DA)水平的失调也是产后抑郁发生的分子基础[24]。与产前抑郁类似，产后抑郁的发病也有许多心理、社会方面的危险因素，包括产妇的性格特征、文化程度、重大生活事件刺激、妊娠合并症、婴儿因素、医护因素和社会因素等[25]。

2.3 评估方法

产后抑郁的评估无统一的标准，目前常用的评估量表有EPDS、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)和贝克抑郁自评量表(BDI)。另外，由Beck和Gable[26]教授共同编制的针对产妇这一特定人群的PDSS也常用于产后抑郁的筛查。研究[27]显示PDSS在筛查的灵敏度与特异度上优于EPDS和BDI, 而且在对产后抑郁的抑郁程度判断方面也存在优势。

2.4 护理干预措施

产后抑郁的护理干预手段主要有产时与产后的健康教育护理、心理干预、倾听与疏导、创造良好环境、帮助产妇认同新角色、产后走访、家庭支持和社会支持等[28-29]。全革玲[30]报道，将以促进角色适应为目标的全程协同护理管理引入到孕产妇的护理实践中，能够显著降低产妇产后抑郁的发生概率，提高产妇的生活质量。孕产妇的身心健康是国家公共卫生健康护理的重要内容，关系着两代人甚至整个家庭的幸福。妇保工作人员应针对出现产后抑郁的产妇制定多途径、分阶段、个性化的护理干预措施，促进其产后恢复。另外，针对有危险因素但尚未出现产后抑郁的产妇也应给予上述护理干预措施，以有效降低产后抑郁症的发病率。

3 总 结

产前抑郁及产后抑郁严重影响孕产妇和婴儿的身心健康，而且影响家庭和谐和社会稳定，应引起重视。然而，仍有许多产前抑郁及产后抑郁的女性未被发现，也缺乏适当的护理和治疗。因此，加强产后抑郁护理的研究，针对各种危险因素，早期、准确、有针对性地识别和实施干预具有重要的现实意义。鼓励发展综合的、有针对性的预防性干预措施和护理手段，可有效地减少产前抑郁及产后抑郁的发生，促进孕产妇的身心健康。