晚期软组织肉瘤的免疫治疗进展

2019-02-12刘凌翔

实用临床医药杂志 2019年17期

丁敏, 刘凌翔

(1. 南京医科大学，江苏南京, 210009; 2. 南京医科大学第一附属医院肿瘤科, 江苏南京, 210029)

肉瘤为多部位起源的间叶组织(包括结缔组织和肌肉)的恶性肿瘤，通常以其出现的组织命名，有70多种。肉瘤大致可分为软组织肉瘤(STS)和骨肉瘤，其中STS约有50余种，发病罕见。不幸的是, STS好发于青壮年，并且多达50%的高级别STS患者最终转移并死亡。所以, STS是20岁以下人群癌症死亡的5大原因之一。另外，从生存期看，晚期转移性肉瘤的中位总生存期(OS)仅12个月左右，虽然近期研究[1]显示有所改善(18～19个月)，但进一步提高STS的疗效仍刻不容缓。

目前STS的治疗方法包括手术、放疗、化疗以及综合治疗，而晚期患者主要依靠全身药物治疗。STS有特殊的免疫学特征，因此免疫治疗在其综合治疗中也有相关基础和临床研究成果。研究发现，程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)、程序性细胞死亡配体1(PD-L1)和细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)抑制剂等免疫治疗手段在恶性黑色素瘤等多种肿瘤治疗中有重要作用。现就晚期STS的常规治疗药物和免疫治疗进展综述如下。

1 晚期STS的传统药物治疗

晚期STS主要依靠药物治疗。截至目前，无论何种亚型和临床特征，蒽环类药物(如阿霉素)是大多数肉瘤治疗的一线标准方案，但其使用受心脏毒性的限制; 顺铂是常用的第二治疗药物，其耳毒性、肾毒性也受到临床关注。另外，针对不同组织学和分子亚型，二线治疗可选择大剂量异环磷酰胺、吉西他滨联合多西他赛和帕唑帕尼等[2]。

在经典化疗药物中，滑膜肉瘤对烷化剂(如异环磷酰胺)非常敏感(有效率27.8%)[3]; 黏液样/圆细胞脂肪肉瘤对阿霉素敏感(有效率48.0%)[4]; 血管肉瘤对单药紫杉类敏感(有效率62.0%)[5]; 硬纤维瘤对单药脂质体阿霉素、单药长春瑞滨、甲氨蝶呤/长春瑞滨或甲氨蝶呤/长春花碱的联合方案均敏感[6]。然而，透明细胞肉瘤和纤维样肉瘤(Evans肿瘤)对蒽环类和异环磷酰胺的效果差[7]。新近研究[8]表明曲贝替定对平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤(特别是黏液样/圆细胞脂肪肉瘤)有效，艾瑞布林对脂肪肉瘤也有效[9]。

鉴于化疗药物的效果总体欠佳，新的靶向药物登上了历史舞台。胃肠道间质瘤(GIST)对于标准细胞毒药物不敏感是公认的，而伊马替尼则开创了靶向药物的一个典范，其在转移性隆突性皮肤纤维肉瘤和色素性绒毛结节滑膜炎/腱鞘巨细胞瘤患者中也有效(后者对尼洛替尼同样敏感)。舒尼替尼对孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤、肺泡软组织肉瘤、透明细胞肉瘤和骨骼外骨髓软骨肉瘤(特征性EWSR1-NR4A3融合基因)患者有效。西罗莫司(mTOR抑制剂)对血管周围上皮样细胞分化(PEComas, 包括复发性血管平滑肌脂肪瘤/淋巴管平滑肌瘤病)患者有效。索拉非尼在硬纤维瘤、某些血管肉瘤和平滑肌肉瘤中有效[10-14]。另外，帕唑帕尼被批准在晚期STS(除脂肪细胞肉瘤和GIST)二线使用，表明血管内皮生长因子(VEGF)受体和相关途径在某些肉瘤中发挥重要作用。

针对晚期或转移性高级别STS, 主要依靠药物治疗，并且新的4种药物也得到了美国食品药品监督管理局(FDA)的批准。In G K等[1]提出了对这类STS治疗药物的建议: 对于未分化多形性瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性周围神经鞘瘤等，一线治疗可使用蒽环类方案(包括阿霉素单药治疗，阿霉素+异环磷酰胺，阿霉素+olaratumab, 脂质体阿霉素)。除一线治疗的推荐用药外，身体状况和肾功能良好的滑膜肉瘤患者可考虑大剂量异环磷酰胺治疗，曲贝替定对黏液样/圆细胞脂肪肉瘤及吉西他滨联合多西他赛对子宫平滑肌肉瘤的治疗尤其有效，作为二线治疗方案。当一线治疗和二线治疗均失效后，可以考虑为符合条件的患者推荐临床试验。

2 STS的免疫治疗

恶变细胞能通过多种机制逃避机体的免疫监视，在体内迅速增殖而形成肿瘤。因此，恢复正常的免疫监视功能是免疫治疗追求的目标。早在19世纪初，肿瘤的免疫治疗就已经实现，然而早期的肿瘤免疫治疗仅用于免疫原性肿瘤，近年来开发了肿瘤疫苗、过继性免疫治疗等一系列方法来提高T细胞的抗癌反应，并恢复其监测和攻击癌细胞的能力。在STS中发现的几个新免疫治疗靶点如CTLA-4、PD-1和PD-L1, 可能有利于免疫治疗在STS中的应用。

2.1 经典免疫治疗

19世纪初, William B. Coley对晚期肉瘤患者注射链球菌并观察到肉瘤的消退，首次表明了免疫治疗的效果。随后临床肿瘤免疫治疗的研究靶点包括: 广泛存在的肿瘤抗原(疫苗、化疗/放疗、溶瘤病毒和表观遗传学); 大量的抗原提呈[抗原致敏的人树突状细胞(俗称DC疫苗)、巨噬细胞极化和过继T细胞疗法]; 肿瘤微环境改变[酪氨酸激酶抑制剂(TKI)如血管内皮生长因子α、转化生长因子β、双加氧酶、控制干扰素/白介素和溶瘤病毒]以及免疫调节剂(检查点抑制剂/激动剂和抗肿瘤浸润细胞治疗)。

2.1.1 肿瘤疫苗: 肿瘤在机体内能够诱导体液免疫应答和细胞免疫应答，其中后者占主要地位。肿瘤疫苗通过特异性肿瘤表位刺激免疫应答，同时增强肿瘤特异性T细胞和B细胞的活化，增强机体免疫系统对肿瘤抗原的识别能力，改善免疫微环境，从而达到治疗肿瘤的目的。STS具有异质性和广泛的免疫原性蛋白/抗原表达，故而肉瘤是理想的疫苗靶点，疫苗治疗一直是STS中研究最多的免疫治疗方式。目前采用的包括肿瘤睾丸抗原家族(NY-ESO-1、MAGEA3、PRAME和LAGE1)、神经节苷脂(GM2、GD2和GD3)、肉瘤特异性融合蛋白(SSX、FOXO1、EWSR1和TLS-CHOP)和热休克蛋白[15]。已经使用的疫苗策略包括：靶向以上抗原、肿瘤裂解产物、抗原刺激的DC细胞[16]。

80%的滑膜肉瘤和几乎所有的黏液样/圆细胞脂肪肉瘤中都有肿瘤睾丸抗原纽约食管鳞状细胞癌1(NY-ESO-1)的表达，因此开展了许多NY-ESO-1阳性STS的免疫治疗[17-18]。针对表达NY-ESO-1的恶性肿瘤(包括肉瘤)患者进行了临床Ⅰ/Ⅱ期研究，采用重组NY-ESO-1(含免疫刺激剂Resiquimod和/或PolyICLC)(临床试验编号NCT00948961), 也有研究探讨了重组NY-ESO-1抗原和佐剂GLA-SE的免疫应答(临床试验编号NCT02015416)。

研究[19]显示，抑制哺乳动物靶向雷帕霉素(mTOR)强烈地影响疫苗诱导的CD8+T细胞应答，实现更好的抗瘤作用。正在进行的Ⅰ期试验通过结内注射重组NY-ESO-1单药或者联合西罗莫司(mTOR抑制剂)来验证其在NY-ESO-1阳性肿瘤中的作用(临床试验编号NCT01522820)。Memorial Sloan Kettering肿瘤中心也应用肿瘤细胞自体热休克蛋白复合体的疫苗对复发STS开展了Ⅱ期临床试验(临床试验编号NCT00005628)。

神经节苷脂(特别是GM2、GD2和GD3)在肉瘤中表达丰富，成为疫苗治疗的特殊目标。Memorial Sloan Kettering肿瘤中心的随机双盲多中心Ⅱ期试验，对转移性STS患者使用针对GM2、GD2和GD3的三价神经节苷脂疫苗加免疫佐剂OPT-821或安慰剂加OPT-821。两队列在主要终点无进展生存期(PFS)方面无显著差异，然而疫苗组中观察到了较强的血清学反应(98.0%、21.0%)和较小毒性[20-21]。

t(X; 18)代表SYT(位于18q11)与SSX1或SSX2发生了融合，在几乎所有滑膜肉瘤都能找到。在21例晚期滑膜肉瘤患者中评估SYT-SSX衍生肽疫苗(干扰素作为佐剂)，结果9例患者细胞毒性T细胞增加，1例患者肿瘤缩小[22-23]。

抗原双向RNA融合蛋白(bi-shRNA furin)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)自体肿瘤细胞疫苗在尤文氏肉瘤患者中的疗效的Ⅰ期试验也正在进行中(临床试验编号NCT01061840)。

2.1.2 过继性免疫治疗: 自体T细胞被募集、扩增和基因操作，改变了受体表型的T细胞被扩增，可以开展过继免疫治疗。在过继性免疫治疗前通常也使用化疗，以降低免疫抑制性T细胞(T调节细胞)的扩增。比如早期肉瘤免疫治疗的研究中，采用环磷酰胺和氟达拉滨化疗，随后过继性针对NY-ESO-1的自体T细胞，结果6例滑膜细胞肉瘤患者中4例有效, 1例患者的疗效持续了18个月[24]。

治疗晚期黏液样/圆细胞脂肪肉瘤和滑膜肉瘤的联合环磷酰胺的过继免疫治疗的Ⅰ期研究已经完成(临床试验编号NCT01477021)。另外2项研究联合采用生物治疗与过继性免疫治疗。Mackall等在高危儿科肉瘤患者中应用肿瘤抗原肽负载DC疫苗后采集T细胞，再进行化疗和T细胞回输，并且联合白细胞介素-2(IL-2)治疗，结果显示接受免疫治疗患者的毒副反应很小。美国国家癌症研究所(NCI)正在开展的Ⅱ期研究，表达NY-ESO-1抗原的转移性癌症患者接受非清髓性的治疗，然后采用自体外周淋巴细胞回输，随后进行最多15次的大剂量IL-2治疗(临床试验编号NCT01967823)。

自然杀伤细胞(NK细胞)体外可以破坏同种异体和自体肉瘤细胞。正在进行的Ⅰ/Ⅱ期研究将腺病毒转染的DC细胞表达MUC1, 与细胞因子诱导的杀伤细胞联合以治疗中高级肉瘤(临床试验编号NCT01898663)。横纹肌肉瘤的临床前资料表明，多重因子调控的腺病毒可有效杀死横纹肌肉瘤细胞，包括干细胞及其后代。在另一项早期研究中，抑制生存素可导致横纹肌肉瘤细胞对T细胞攻击的敏感性增强。还有个案报道描述了在上皮样肉瘤患者中用扩增淋巴细胞和NK细胞的过继免疫治疗效果显著，且耐受性良好。

嵌合抗原受体修饰的T细胞治疗(CAR-T)在血液恶性肿瘤中效果喜人。最近的Ⅰ/Ⅱ期研究评估了CAR-T在19例表皮生长因子受体2(HER2)基因阳性骨肉瘤患者中的作用; 17例可评估患者中有4例患者的稳定期达12～14个月; 更有1/3例肿瘤患者切除后显示超过90%坏死; 中位OS为10.3个月，未发现剂量限制性毒性。对标准治疗无效的难治性或转移性GD2阳性肉瘤进行了Ⅰ期临床研究，该研究使用含有两种共刺激分子(CD28和OX40基因)的CAR-T细胞，识别GD2的抗体，为改善T细胞和NK细胞的扩增和持久性奠定了基础[25](临床试验编号NCT01953900)。

2.2 免疫检查点抑制剂治疗

众多的免疫治疗中，检查点抑制剂治疗取得突飞猛进的发展。免疫检查点抑制剂主要包括了CTLA-4、PD-1和PD-L1抑制剂，通过抑制这些抑制性检查点而恢复抗肿瘤免疫力。PD-1的结构与CTLA-4相似，但有不同的生物学功能。CTLA-4在初始激活阶段调控T细胞，而PD-1抑制激活T细胞功能。与CTLA-4配体相比, PD-1配体PD-L1和PD-L2主要表达在肿瘤微环境中，在肿瘤抗原长期作用下介导抑制T细胞，促进肿瘤生长，这种机制被称为适应性抵抗[26]。

多个临床试验的证据表明，阻断PD-1/PD-L1通路可导致相当比例的晚期黑色素瘤、非小细胞肺癌等肿瘤有持续的缓解效应。Ipilimumab(2011年, CTLA-4抑制剂)、Pembrolizumab、Nivolumab(2014年, PD-1抑制剂)、Atezolizumab(2016年, PD-L1抑制剂)、Durvalumab(2017年, PD-L1抑制剂)先后被FDA批准用于临床治疗。

2.2.1 免疫检查点抑制剂在STS的临床前研究: Torabi A等[27]发现, STS更易于表达PD-1而不是PD-L1, 其分析的横纹肌肉瘤(2例)、脂肪肉瘤(5例)和软骨肉瘤(3例)甚至没有PD-L1表达。目前研究表明肉瘤中PD-L1的表达可能提示预后差, Bertucci F等[28]使用DNA微阵列和RNAseq的方法对758例STS样本进行分析，结果显示高表达者表达无转移生存期短。Budczies J等[29]应用肿瘤基因组图谱(TCGA)数据，发现PD-L1高拷贝数者，表达水平增高、突变负荷大并且生存期短。然而，由于免疫组化和mRNA测定技术的差异，对PD-L1表达的检测仍缺乏统一的标准，因此未来仍然需要标准化PD-1/PD-L1的检测，以明确该免疫检查点在STS中确切的临床意义。

2.2.2 免疫检查点抑制剂在STS的临床研究: Pembrolizumab, 在编号SARC028的临床研究[30]中，纳入研究的患者满足以下条件: STS患者必须年满18岁或骨肉瘤患者年龄在12岁以上; 具有转移性或手术不可切除的局部晚期肉瘤的组织学证据; 已接受3次以上全身抗癌治疗; 至少1个可测量的病变并且至少1个可用于活检。采用每3周静脉注射200 mg Pembrolizumab的方案进行治疗，主要研究终点是肿瘤对治疗的客观反应。2015年3月—2016年2月共入组86例患者，其中84例接受了Pembrolizumab治疗(每组42例)。80例可评估肿瘤对治疗的应答情况(每组20例)，中位随访17.8个月(四分位数间距IQR为12.3～19.3)。40例STS患者中，只有7例(18%)对Pembrolizumab的治疗存在客观反应，其中10例未分化多形性肉瘤中有4例(40%), 10例脂肪肉瘤患者中有2例(20%), 10例滑膜肉瘤患者中有1例(10%), 10例平滑肌肉瘤患者均无客观反应。而在40例骨肉瘤患者中仅有2例(5%)有客观反应，其中22例骨肉瘤中有1例(5%), 5例软骨肉瘤患者中有1例(20%), 13例尤文氏肉瘤均对治疗无应答。在42例接受治疗的骨肉瘤患者中，最常见的3级及以上的不良事件(AE)是贫血(6例, 14%), 淋巴细胞计数减少(5例, 12%), 活化部分凝血活酶时间延长(4例, 10%), 而接受Pembrolizumab治疗的42例STS患者中有3例贫血(7%), 3例淋巴细胞计数减少(7%), 3例活化部分凝血活酶时间延长(7%)。严重不良事件(SAE)有9例(11%), 包括骨肉瘤患者中5例(12%)、STS患者中4例(10%), 其中5例免疫相关性SAE包括肾上腺功能不全2例、肺炎2例、肾炎1例。

Nivolumab: Paoluzzi L等[31]选取28例患者(STS 24例、骨肉瘤4例)作为研究对象，平均年龄57岁，男、女各14例，每2周给予3 mg/kg的Nivolumab, 中位治疗周期为8周期。18例患者每日同时接受400～800 mg帕唑帕尼。在50%的可评估患者中可观察到Nivolumab治疗的临床获益[部分缓解(PR)+疾病稳定(SD)]。3例部分缓解: 1例去分化软骨肉瘤, 1例上皮样肉瘤和1例上颌骨肉瘤(后2例帕唑帕尼患者); 9例患者病情稳定，包括3例平滑肌肉瘤; 12例患者疾病进展，包括4例平滑肌肉瘤。12例疾病进展患者中, 4例平滑肌肉瘤患者(3例使用帕唑帕尼)情况如下: 1例患者在6个周期后转诊到另一家医院, 1例患者在5个周期后疾病进展并更换治疗方案, 1例患者在5个周期治疗后，由于体质下降而死亡, 1例患者在单独使用Nivolumab 4个周期后出现疾病进展。最常见的副作用是肝功能1～2级损伤; 5例患者出现3～4级毒性反应(结肠炎、肝酶升高、肺炎)。 Nivolumab单药Ⅱ期临床在进展期子宫平滑肌肉瘤的二线以上治疗中无效。12例患者前期均以吉西他滨为基础的方案治疗, 4例接受过一线治疗, 2例接受过二线治疗, 6例接受过三线治疗。每2周静脉给予3 mg/kg的Nivolumab。结果显示, 9例停止治疗后疾病进展, 1例未确认进展, 2例因研究者/患者决定而停药。子宫肉瘤占子宫癌的3%左右，常见肿瘤相关巨噬细胞的浸润，这可能解释了T细胞功能的抑制以及Nivolumab在以上所有患者中均无效[32]。

双检查点抑制: 编号为NCT02500797的临床Ⅱ期试验采用Nivolumab联合或不联合Ipilimumab治疗转移性肉瘤。患者随机分配在2组中，其中一组每2周按3 mg/kg剂量使用Nivolumab (n=42)的方案，另一组采用每3周3 mg/kg的Nivolumab和1 mg/kg的Ipilimumab 4次，然后按每2周3 mg/kg使用Nivolumab (n=43)的治疗方案，持续治疗2年，或直到进展/产生不可接受的毒副作用。2017年美国临床肿瘤学会(ASCO)年度会议发布了该研究结果: 每组可评估疗效38例患者，结果联合组(90%CI为7～29)的客观反应率(ORR)为16%, 而Nivolumab单药疗效低, ORR为5%(90%CI为1～15); 临床受益率上联合治疗为29%(90%CI为17～43), 而单药治疗只有18%(90%CI为1～32); 联合组发生疗效的中位时间为6.6周，而单药组中位时间为8.6周; 联合组中位OS(14.3个月、10.7个月)、中位PFS(4.4个月、2.1个月)、1年存活率(54%、40%)均有所改善。其中，子宫和非子宫平滑肌肉瘤、黏液纤维肉瘤、未分化的多形性肉瘤和血管肉瘤对该治疗也有效。副反应方面，采用3 mg/kg Nivolumab和1 mg/kg Ipilimumab剂量是安全的，且耐受良好。3～4级不良事件(AE)的比例在联合组中略高(48%、40%)。治疗相关AE的发生率几乎相同，但联合组3～4级AE的发生概率为单药组(14%、7%)的2倍。研究中，共有11例死亡(单药组5例，联合组6例)，均与治疗无关[33]。