卒中后疲劳危险因素及其症状管理方案研究进展

赵茂晶，张咏梅，陈俊希，王净，程菲

卒中是严重危害人类健康的常见病、多发病，据统计我国卒中发病率约为280/10万［1］。卒中首次发病患者普遍对疾病接受程度较低，对康复缺乏信心，且常遗留后遗症［2-3］，进而影响其生活质量。因此，提高卒中患者生活质量是临床医生面临的重要难题。卒中后疲劳（post stroke fatigue，PSF）是影响卒中患者生活质量的主要因素之一，指卒中后出现持续性、病理性疲劳状态，其主要临床表现为早期疲惫、厌倦、能量缺乏及患者不愿意进行主动活动［4-5］，且通过休息不能改善［6］，大多数患者疲劳症状始于卒中急性期。既往研究报道，50%的卒中患者认为PSF是其最严重的后遗症之一［7-8］，39%～72%的卒中幸存者会受到疲劳对其日常生活的持久影响［9］。PSF可影响患者认知和/或生理功能，给患者再次工作、日常活动、生活质量及康复训练造成障碍，此外还会延缓神经、躯体功能恢复，进而降低患者生活质量及回归社会、重新工作的能力。因此，有效管理PSF成为临床医务工作人员亟待解决的问题。笔者通过检索国内外相关文献，综述了PSF危险因素及其症状管理方案的研究进展，旨在为PSF的治疗提供参考。

1 危险因素

1.1 人口学因素

1.1.1 性别 目前，性别是否是PSF的危险因素尚存在争议。李文辉［10］研究表明，女性卒中患者较男性卒中患者更易感到疲劳，与MEAD等［11］、SUH等［12］研究结果相一致，分析其原因可能与女性基础精力及耐受力较男性低有关；但SNAPHAAN等［13］研究表明，男性卒中患者较女性卒中患者更易感到疲劳。

1.1.2 年龄 MUTAI等［14］研究表明，年龄小是PSF的危险因素，分析其原因可能如下：与老年人相比，青中年卒中患者缺乏照料及不能按时随访，且需尽快回归社会，因此疲劳带给他们的不良影响更大。相反，也有学者认为老年是PSF的危险因素［15］。因此，年龄对PSF的影响尚需进一步研究证实。

1.2 疾病相关因素

1.2.1 卒中病变部位 NAESS等［16］研究结果显示，基底核梗死患者PSF发生风险较高，分析其原因可能为基底核与人类执行力和注意力相关。但高星乐等［17］研究结果显示，基底核梗死与疲劳症状发生无关。且近年来也有研究表明，卒中部位与PSF发生无关［8，18］。因此，卒中病变部位与PSF的关系尚有待进一步研究证实。

1.2.2 卒中前疲劳 卒中前疲劳指患者发病前至少持续3个月的疲劳感受。既往多项研究表明，卒中前疲劳是PSF的重要预测因素之一［14，19-21］，但其主要研究对象为卒中急性期患者，因此卒中前疲劳与卒中恢复期疲劳症状的关系还需进一步研究。

1.2.3 抑郁和焦虑 抑郁和焦虑是卒中患者的常见并发症。NAESS等［16］研究结果显示，抑郁是PSF的独立危险因素，究其原因可能为抑郁和疲劳拥有共同通路——额叶皮质通路，共同通路损伤导致抑郁和疲劳共存。一项回顾性研究结果显示，虽然抑郁和疲劳在症状、自主感受上存在一定重叠，但疲劳和抑郁并不完全同步，疲劳可以独立于抑郁单独存在［22］。

1.2.4 其他 有研究表明，高血压、糖尿病、偏头痛、冠心病等慢性病与PSF发生相关［23］。目前，有关生化指标和PSF关系的研究报道较少。吴丹等［23］研究结果显示，改良Rankin量表评分、血糖、同型半胱氨酸水平与卒中患者疲劳严重程度量表（FSS）评分呈正相关，尿酸与卒中患者FSS评分呈负相关，而血脂指标、纤维蛋白原与FSS评分无直线相关关系。HUIJTS等［24］研究表明，维生素B12缺乏会增加脑梗死患者PSF发生率。基础研究结果显示，疲劳与颅脑损伤、大脑萎缩、大脑白质病变及外周血肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）水平升高有关［25-26］。

2 症状管理方案

近年来随着医疗技术不断发展，卒中患者生存率大幅度提高，但其遗留的后遗症给患者及其家庭带来极大的困扰。因此，症状管理在卒中患者治疗过程中显得尤为重要。症状管理是由美国加利福尼亚州圣弗朗西斯科大学（University of California at San Francisco school，UCSF）创建的症状管理模型（symptom management model，SMM）发展而来，其核心概念包括症状体验、管理方案及管理结果［27］。目前，症状管理在PSF患者中的应用较少，常见的症状管理方案包括药物治疗、认知行为管理、物理疗法、康复运动训练、中医疗法及营养管理。

2.1 药物治疗 近年来，PSF的药物治疗主要以经验性用药为主。早期有研究表明，抗抑郁药、改善睡眠药可以缓解卒中患者疲劳症状［28］；但之后有随机对照试验结果显示，精神类兴奋药、抗抑郁药对PSF患者疲劳体验无缓解作用［29］，特别是中老年患者，因合并循环、消化等多系统疾病，药物治疗同时必须考虑合并症，因此较难确定PSF患者药物治疗效果。

2.2 认知行为管理 认知行为管理指通过外界刺激患者视、听、触觉，增强患者知觉输入并促使其做出反应。既往研究表明，认知行为管理能有效提高患者理解能力、纠正患者混乱思维、调节患者不良情绪，促其清楚认识自身疾病及周围环境，进而提高患者治疗依从性［24］。WU等［25］研究表明，认知行为管理有助于提高卒中患者认知能力、减轻认知障碍程度、降低疲劳指数。ZEDLITZ等［30］研究将84例卒中发病后4个月患者随机分为空白组、认知训练组、认知训练结合分级运动组，结果显示，干预12周后认知训练组和认知训练结合分级运动组患者疲劳症状改善效果优于空白组，认知训练结合分级运动组患者疲劳症状改善效果优于认知训练组，提示认知训练结合分级运动能有效改善卒中患者疲劳症状。

2.3 物理疗法 刘振宇等［31］研究表明，下肢负压-常压恢复舱可通过增加下肢血流量、提高机体乳酸排除率而改变下肢体液容积、相关微循环环境，进而达到快速改善患者疲劳状态等目的。此外，经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）也具有延缓疲劳发生、增强运动能力等作用［32］。高压氧治疗指通过对患者所处环境空间进行加压（超过常压），使患者呼吸纯氧或高浓度氧，以达到治疗目的，其治疗原理主要为压力作用、抗菌作用、血管收缩作用、清除作用及增加机体或组织氧含量。张立波等［33］研究表明，高压氧治疗可通过增加葡萄糖消耗、抑制无氧酵解而减少乳酸生成，继而减轻自由基对机体的损伤，达到减轻患者疲劳感等目的。但高压氧治疗PSF的具体机制及最佳治疗时间尚需进一步研究探讨。

2.4 康复运动训练 既往研究表明，PSF会减慢患者肢体功能恢复速度，而肢体功能变差反过来又会增加患者疲劳感，形成恶性循环［34-36］。因此，适当康复运动训练不仅可以改善PSF患者肢体功能，还可以减轻患者疲劳症状。梁汉周等［37］选取96例PSF患者给予针对性康复运动训练，结果显示，针对性康复运动训练后患者生活质量、活动能力评分均较治疗前明显提高。

2.5 中医疗法及营养管理 中医学理论虽未明确提出PSF的概念，但根据中风发病机制可以认为PSF的病机可能为脏气、正气日损，继而使肝疏泄失常、气血和气机阻滞不畅，精气血消耗致多脏器受累，加之患者自身角色迁移，多有不良情绪。目前，中医疗法主要针对疲劳症状进行整体治疗，常用疗法包括补阳还五汤、乌灵胶囊、腹针疗法、艾灸足三里等，其作用机制可能与中药提取液提高机体乳酸脱氢酶活性及血红蛋白含量、腹针降低血清致炎因子水平、艾灸足三里整体调养元气和气血以补益脾肾有关［38-40］。此外，还有研究结果显示，维生素B2、维生素B1、维生素C可加快机体代谢产物的排出［41］，维生素B12可以减轻患者疲劳感［42］，因此食用富含维生素B2、维生素B1、维生素C、维生素B12的食物对PSF患者疲劳症状具有一定缓解作用。

3 小结

PSF是卒中的常见临床症状，多发生于卒中急性期，其不仅导致患者预后不良，还对其生活质量产生长期负面影响。目前，PSF的病理机制尚未十分明确，而采取个体化、多学科的管理方案对改善PSF患者生活质量、提高患者康复效果具有重要意义。PSF患者治疗仍处于探索阶段，药物治疗效果未明确；非药物治疗效果缺乏足够临床随机试验证据支持，但认知行为管理、物理疗法、康复运动训练能在一定程度上缓解疲劳症状，以整体调节为主要指导理念的中医疗法可能具有更广阔的发展前景，而营养管理对PSF的治疗具有一定辅助作用。此外，临床医护人员还应加强对PSF的重视程度，不能仅限于PSF的治疗，还应进一步探索PSF的预防策略，以有效减少PSF的发生。