微创复位钢板内固定治疗老年跟骨骨折的临床观察※

巫松辉,陈海波,陈志云,温财源,陈晓明

(广东省普宁市人民医院,广东 揭阳 515300）

跟骨骨折是临床常见的跗骨骨折,虽不会危及患者生命安全,但跟骨骨折多累及关节面,若处理不当将明显增加距骨下关节炎发生率,影响患肢功能,进而影响患者生活质量。移位的关节内跟骨骨折是致残性疾病,目前临床针对该类患者主要采用手术复位内固定治疗[1]。经外侧L型切口可充分显露前外侧骨折块及距下关节,便于临床医师对患者进行骨折复位,但该术式创伤较大,对软组织造成严重损伤,同时对局部皮肤血供造成影响,在一定程度上也会增加术中出血量及术后切口感染的风险,老年患者尤为突出。随着现代医学模式及微创技术的迅速发展,微创手术在跟骨骨折的临床治疗中得到广泛普及与应用[2]。本文探讨微创复位钢板内固定术治疗老年跟骨骨折的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2018年1月普宁市人民医院收治的24例老年跟骨骨折患者的临床资料,按照随机数字表法分为对照组(8例）和研究组(16例）。对照组男5例,女3例;年龄60～77 岁,平均(69.17±2.35）岁;骨折原因:高处坠落伤3例,交通事故3例,摔伤2例。研究组男9例,女7例;年龄60～78岁,平均(69.25±2.74）岁;骨折原因:高处坠落伤8例,交通事故5例,摔伤3例。两组患者年龄、疾病、骨折原因、性别等一般资料比较,差异均无统计学意义(P ＞0.05）,具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 因个人原因进行保守治疗。主要以手法牵拉、加压复位后石膏外固定4周。患者呈仰卧位,患足呈跖屈位;在腰部脊神经阻滞麻醉下,一助手压紧患肢小腿跟腱处,术者双手交叉,双手紧握患足根部行向心挤压,同时上下左右摇动患足根部,以拉长短缩的跟骨,并向下牵拉,恢复跟结节关节角。反复进行上述动作,由骨擦音响动至无骨擦音时,与健足比较长、宽、高等对称性后进行石膏托包裹固定。拍摄跟骨侧位及轴位X 线片,观察复位情况。复位满意后,观察石膏托松紧度,不宜过紧或过松,4周左右拆除石膏,常规摄片,观察跟骨对位及愈合情况。

2.2 研究组 采用微创复位内固定术治疗。患者行腰硬联合麻醉,麻醉后协助患者取侧卧位,自外踝尖下约1 cm 处向第4跖骨基底做一长约4 cm 的横切口,注意保护腓肠神经。牵开腓骨长短肌,钝性分离跗骨窦脂肪垫,适当剥离跟骨外侧壁骨膜,并向外掀开跟骨外侧壁,显露塌陷的跟骨关节面,并向上翘起关节面,必要时采用3.5 mm 克氏针撬拨辅助,使内侧半关节面与跟骨外侧半关节面对合平整、严密,并与距骨下关节面平行,配合手法按压,恢复跟骨宽度。C 型臂机透视下观察Bohler角及Gissane′s角恢复良好后,将修整、塑形好的锁定钢板置于患者跟骨外侧壁,钢板前端接近跟骰关节处,后端接近跟骨结节处,中间对应于内侧载距突,术中酌情植骨,经皮拧入锁定螺钉固定,再次采用C 型臂机透视确认跟骨复位满意。术毕关闭切口。术后常规使用抗生素5 d预防切口感染,抬高患肢,鼓励早期行足趾关节活动,适当进行下肢肌肉锻炼及康复活动,定期复查X 线片,根据复查情况8～12周开始负重活动,随访6～24个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较两组患者手术前后Bohler角、Gissane′s角、术后骨折愈合率及手术前后视觉模拟量表(VAS）评分及美国矫形足踝协会(AOFAS）[3]评分。

3.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s）表示,采用t检验;计数资料以例或百分率表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1）Bohler角及Gissane′s角比较 术后,研究组Bohler角及Gissane′s 角均较术前明显改善(P ＜0.05）;对照组Bohler角较术前明显改善(P＜0.05）,但手术前后Gissane′s 比较,差异无统计学意义(P ＞0.05）。见表1。

表1 两组老年跟骨骨折患者手术前后Bohler角及Gissane′s角比较(°,±s）

表1 两组老年跟骨骨折患者手术前后Bohler角及Gissane′s角比较(°,±s）

注:与本组术前比较,△P＜0.05

(2）骨折愈合率比较 研究组骨折愈合率为100.00%,显著高于对照组的87.50%,差异有统计学意义(P＜0.05）。

(3）VAS、AOFAS评分比较 术前,两组患者VAS评分、AOFAS 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05）。术后,两组患者VAS 评分、AOFAS评分均较术前明显改善(P＜0.05）,且研究组VAS 评分显著低于对照组(P＜0.05）,AOFAS 评分显著高于对照组(P＜0.05）。见表2。

表2 两组老年跟骨骨折患者视觉模拟量表评分及美国矫形足踝协会评分比较(分,±s）

表2 两组老年跟骨骨折患者视觉模拟量表评分及美国矫形足踝协会评分比较(分,±s）

注:与本组术前比较,△P＜0.05;与对照组术后比较,▲P＜0.05

4 讨论

跟骨骨折属于临床常见疾病,好发于成年人,多由高处坠落或挤压损伤所致。跟骨解剖学结构异常复杂,且周围软组织保护作用较弱,跟骨骨折的临床治疗有较大困难。跟骨骨折早期处理不当可能遗留不同程度的后遗症,主要包括跟骨负重疼痛、创伤性关节炎等[4]。随着社会老龄化加剧,低能量损伤的骨质疏松老年人也成为跟骨骨折的高发人群。保守治疗及手术治疗是临床针对老年性跟骨骨折的主要手段,但保守治疗效果不佳,而手术复位内固定术引起的并发症常引起临床争议。随着微创理念及手术技术的迅速发展,微创复位内固定术凭借其创伤小、愈合速度快、并发症少等优势广泛应用于临床,且疗效显著,已逐渐取代传统开放性复位内固定术,成为跟骨骨折患者的首选治疗方式[5]。微创复位钢板内固定术采用钢板内固定材料,能较好地适应踝关节及距跟舟关节生物力学的特点,减少正常运动对骨质结构及骨膜的损伤,有利于患者早期康复,对跟骨高度进行重建,防止跟骨高度再次丢失;固定效果理想,能与旋转及轴向应力作用进行有效对抗;可减少患处周围组织剥离,保护血液供应和血循环,减少并发症;应用克氏针进行撬拨,避免破坏骨折处的血运,促进骨折愈合。本研究结果显示,微创治疗术后Bohler角、Gissane′s角均较术前明显改善,骨折愈合率高。两组患者术后VAS评分、AOFAS评分均较术前明显改善;术后,研究组VAS评分显著低于对照组,AOFAS评分显著高于对照组,表明微创复位钢板内固定术对老年跟骨骨折患者治疗效果更加理想,可明显改善足部功能,降低并发症发生率,与当前研究结果基本一致[6-8]。与克氏针内固定术治疗效果比较,微创复位钢板内固定可更好地修复塌陷关节面,复位游离骨块,可有效弥补前者的不足之处。

综上所述,微创复位钢板内固定术创伤小,术后并发症发生率低,可有效预防或减少术后并发症的发生,进一步促进术后愈合。微创复位钢板内固定术治疗老年跟骨骨折患者具有重要的临床意义,对增强骨折固定效果,改善患者足部功能,减少术后并发症等具有积极作用。