初步探讨建立CT 检查中甲状腺偶发结节的分类标准

陶 全 陈克敏 周永明 谭文莉 Jie-ming FANG 何文辉 罗 禹孙 建 祝 颖 赵俊松 王明明 马为彬

随着CT 检查的普及和健康人群中肺部CT 筛查的广泛应用，CT 检查偶然发现甲状腺结节（incidental thyroid nodules，ITNs）的发生率逐年升高。国外报道CT 检查偶然发现甲状腺结节的发生率为16%，其中9%的结节为恶性结节[1]。CT 检查中经常发现ITNs，但由于缺少统一的标准，对于CT 发现的ITNs 放射科医生在报告中频繁地提及。临床上常用的方法是用大小1cm 作为是否进行超声评估的临界值，多达78%的甲状腺结节可能需要超声进一步评估[2]。故本研究拟建立适用CT 发现的ITNs 的影像报告分类标准。

方 法

1.临床资料

2012 年1 月至2015 年10 月间经手术病理证实且术前进行CT 平扫检查的152 例甲状腺结节患者，其中男性43 例，女性109 例，年龄19 ～87 岁，平均53±13 岁。根据结节的CT 表现差异进行分类，其中124 例有1 个或1 种结节，25 例有2 种结节，3例有3 种结节，共183 个结节。

2.检查方法

飞利浦 Brilliance 16 排及西门子Definition AS 64 排CT 进行常规甲状腺扫描。扫描病人体位：仰卧、头颈过伸位，训练好病人扫描时保持静止、禁止做吞咽动作。扫描管电压100 ～120kV，电流设置为自动调节。扫描位置由舌骨至胸廓入口水平，包括甲状腺上下极。扫描层厚3 ～5mm，间隔3 ～5mm。重建图像层厚：1mm，间隔：1mm。

3.CT 图像评估方法

由两名高年资放射科医生按照盲法对入组的甲状腺结节以CT 常用7 个征象进行评估。具体7 个征象如下：①单发或多发：单发是指只有一个结节或CT 征象与其他结节迥异的可疑结节，多发是指多个甲状腺结节，且各结节的CT 征象相仿；②纯囊性或非纯囊性（包括实性及囊实性）；③是否有钙化（不考虑钙化形态）；④是否密度均匀；⑤是否边缘规则（边缘模糊属于边缘不规则）；⑥是否有周围浸润征象；⑦是否有淋巴结转移征象。当两位医师的评估结果有分歧时，经两人讨论后决定最终结果。

4.统计学方法

统计软件应用IBM SPSS Statistics 23。病理结果作为金标准，分别对7 个CT 征象进行卡方检验分析。当P＜0.05 时，认为差异具有统计学意义。绘制ROC 曲线评价各CT 征象与新分类标准的诊断效能。

结 果

1.病理结果

183 个结节的病理结果如下。恶性结节34 例：甲状腺乳头状癌32 例，甲状腺滤泡腺癌1 例，甲状腺原发鳞状细胞癌1 例。良性结节149 例：结节性甲状腺肿109 例、腺瘤31 例、甲状腺炎9 例。

2.7 个CT 征象在甲状腺良恶性结节中的差异分析

结果发现单发或多发、是否纯囊性、是否含钙化、是否边缘规则、是否周围侵犯、是否有淋巴结转移这6 个CT 征象，在良恶性结节两组之间存在统计学差异（表1），P＜0.05。

3.建立CT 的甲状腺影像报告和数据系统（CT-TIRADS）

基于良恶性结节间有差异的CT 征象，即表1 中的6 个有统计学差异的征象，制定CT-TIRADS 分类标准，对183 个甲状腺结节进行分类，计算各类甲状腺结节的恶性率，具体如下：

1 类：阴性，正常甲状腺或者不表现为甲状腺结节的甲状腺其他疾病，CT 图像表现为正常甲状腺或者甲状腺弥漫性病变，理论恶性率为0%。

2 类：良性，纯囊性结节，无钙化，边缘规则，无周围浸润、无淋巴结转移征象。如图1 粗箭头所示甲状腺峡部结节。恶性率为0%（0/24）。

3 类：良性可能大，非纯囊性结节，多发、无钙化，边缘规则，无周围浸润、无淋巴结转移征象。如图2 粗箭头所示甲状腺两叶多发结节。恶性率1.4%（1/70）。

4 类：4a 恶性可能性较小，非纯囊性结节，单发、钙化、边缘不规则3 个CT 恶性征象中有且只有1 个恶性征象，且无周围浸润、无淋巴结转移。如图6 细箭头所示甲状腺左叶近峡部结节。恶性率为12.2%（6/49）。

4b 中等恶性可能，非纯囊性结节，单发、钙化、边缘不规则3 个CT 恶性征象中有且只有2 个征象，且无周围浸润、无淋巴结转移。如图3 粗箭头所示甲状腺左叶单发、钙化结节。恶性率为56.0%（14/25）。

4c 恶性可能大，非纯囊性结节，同时具有单发、钙化、边缘不规则3 个CT 恶性征象，且无周围浸润、无淋巴结转移。如图4 粗箭头所示甲状腺左叶近峡部结节，非纯囊性、单发、钙化、边缘不规则；以及如图6 粗箭头所示甲状腺右叶结节。恶性率为75.0%（6/8）。

5 类：恶性，结节具有周围浸润和/或淋巴结转移征象。如图5 粗箭头所示甲状腺右叶结节，细箭头示双侧多发肿大淋巴结提示淋巴结转移。恶性率为100.0%（7/7）。

4.6 个CT 征象及TIRADS 的诊断甲状腺结节良恶性的ROC 曲线及曲线下面积

表1 7 个CT 征象的结节良恶性之间统计学差异

是否单发、是否纯囊性、是否钙化、是否边缘规则、是否淋巴结转移、是否周围浸润鉴别甲状腺结节良恶性的ROC 曲线下面积分别为：0.202、0.419、0.300、0.727、0.603、0.544，而CT-TIRADS 的ROC 曲线下面积为0.919，具有更高的诊断效能（图7）。

图1 甲状腺峡部结节（粗箭头），纯囊性，密度均匀；CT-TIRADS：2 类；病理结果：结节性甲状腺肿囊变。图2 甲状腺两叶多发表现相似结节（粗线箭头），非纯囊性、无钙化，边缘规则、无周围浸润、无淋巴结转移；CT-TIRADS：3 类；病理结果：结节性甲状腺肿。图3 甲状腺左叶结节（粗箭头），非纯囊性、单发、钙化（细线箭头示砂粒样钙化）、边缘规则；CT-TIRADS：4b 类；病理结果：甲状腺乳头状癌。图4 甲状腺左叶近峡部结节（粗箭头），非纯囊性、单发、钙化、边缘不规则；CT-TIRADS：4c 类； 病理结果：甲状腺乳头状癌。图5 甲状腺右叶结节（粗箭头），非纯囊性、单发、无钙化、边缘不规则、周围多发淋巴结肿大（细箭头示双侧肿大的淋巴结）；CT-TIRADS：5 类；病理结果：甲状腺乳头状癌伴多发淋巴结转移。图6 甲状腺右叶结节（粗箭头），非纯囊性、与其他结节表现迥异，视为单发，钙化，边缘不规则；CT-TIRADS：4c 类；病理结果：甲状腺右叶原发性鳞状细胞癌。甲状腺左叶近峡部结节（细箭头），与其他结节表现迥异表现不同，视为单发、非纯囊性、无钙化，边缘规则、无周围浸润、无淋巴结转移；CT-TIRADS：4a 类；病理结果：结节性甲状腺肿。

图7 6 个CT 征象与CT-TIRADS 鉴别。甲状腺结节良恶性的ROC 曲线比较。

讨 论

CT 检查中甲状腺偶发结节（ITNs）在临床CT诊断中成为常见问题，也成为研究中的热点问题。Hoang 等[4]认为ITNs 很容易在做影像学检查如肺部、颈部、脊柱时被发现，但其分类及管理却比较困难。ITNs 应该在首次发现时即做出临床决策——是否需要进行后续评估，如超声检查、细针抽吸活检（FNA）。

本文结果显示甲状腺结节CT 的恶性征象包括：非纯囊性、单发、钙化、边缘不规则、周围浸润、周围淋巴结转移。罗德红等[5]研究发现甲状腺癌的CT 表现包括密度不均匀，边缘不规则，淋巴结转移，周围组织侵犯。刘伟等[6]认为以甲状腺病灶钙化为标准诊断甲状腺癌的敏感度为43.8%，特异度为85.6%。微小甲状腺癌和微小结节性甲状腺肿在包膜征、强化方式、边缘中断征、钙化、囊变等方面具有统计学差异，在钙化形态方面无统计学差异[7]。Lee等[8]认为甲状腺结节的CT 和超声征象在结节大小，结节成分如囊性、实性、囊实性、钙化之间存在统计学显著的相关。结节比较小，较低的平均密度，更均匀的成分提示结节为良性。

CT-TIRADS能减少病人及家属不必要的忧虑、降低过度治疗的发生率，同时筛查出疑似恶性结节，尽早进行临床干预，减少不良预后。本研究的CTTIRADS 分类标准的临床应用价值在于能够将ITNs进行分类管理，指导临床进行最合适的处理。参照超声的TIRADS，对于CT-TIRADS 各类结节具体临床处理对策如下：CT-TIRADS 1 类及2 类的结节不需要临床处理及定期随访；CT-TIRADS 3 类的结节可进行超声进一步检查，定期随访了解其变化情况；CT-TIRADS4 类结节需要进一步处理，其中4a 类结节需要超声评估及密切随访，根据病人的意愿特别是思想顾虑较大的患者可进行超声引导下FNA，4b 类结节需要进行超声评估，综合决定是否需要FNA，4c 类结节应进行FNA 或直接考虑手术；5 类结节应直接外科评估处理[9]。

Wang 等[10]对Horvath、Park、Kwak、Russ 的4 种TIRADS 的 对 比 研 究 发 现：Kwak 的TIRADS 具有更高的敏感性，为99.1%，ROC 曲线下面积为0.758，其评估方法简单，临床上使用方便，更具有操作性。2017 年发布的《甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)：ACR TI-RADS 委员会白皮书》[11]同样提出了一种风险分层方法（简称：ACR-TIRADS），从结节成分、回声、大小、形状、边缘、强回声灶这6 个方面进行评分，按照分值高低进行分级，共分为5 级。但是ACR-TIRADS 评估标准较复杂，不适合ITNs 的CT 初筛。基于这几点参照Kwak 的TIRADS 本研究建立了CT-TIRADS，以期达到高敏感性、方法简单易懂、临床操作性强的目标。

美 国 放 射 学 会（American College of Radiology，ACR）2015 年发布了《影像偶发甲状腺结节管理：ACR 偶发甲状腺结节委员会白皮书》[12]，提出了对于CT、MRI 偶发结节的管理办法。当结节满足：①结节具有淋巴结转移、周围组织侵犯的可疑恶性征象，②患者年龄≤35 岁且结节≥1cm，③患者年龄≥35 岁且结节≥1.5cm 这三个条件之一时需要超声进一步评估。但是此方法，影像科医生并没有充分利用CT 图像的诸多征象。

本研究也有一定的局限性，这次研究的样本来自手术证实病例，样本中不包括正常甲状腺或者临床考虑良性且无手术指征的甲状腺结节病人，所以样本存在一定的偏畸。另外，本研究属于单中心研究，在其他医院是否能推广，推广中是否存在问题，有待于进一步研究。

2009 年甲状腺协会（ATA）对于甲状腺疾病患者是不推荐进行CT、MRI 检查，随着诊断技术和效能的提升，2015 年甲状腺协会（ATA）推荐手术前临床怀疑进展期的甲状腺疾病进行CT、MRI 增强评估[13]。因此，CT-TIRADS 应不仅包括对ITNs 的初步分类，是否也应该包括手术前分级评估标准，手术后随访评估的标准，这些均有待于进一步研究。

总之，本研究建立了基于CT 征象的CTTIRADS。CT-TIRADS 能对CT 检查中的甲状腺结节进行有效的分类，具有较高的临床应用价值。