其他未特指类中枢神经系统胚胎性肿瘤MR 诊断价值分析

王丽娟 潘自来 苏文婷

在2016 中枢神经系统肿瘤的新分类中，删除了原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectoclermal fumor，PNET）的说法，并对中枢神经系统(central nervous system，CNS)胚胎性肿瘤重新进行了详细分类及分型[1-2]。中华医学会病理学分会脑神经病理学组对“CNS 胚胎性肿瘤，其他未特指（not otherwise specified，NOS）”进行定义[3]：①于小脑以外罕见的胚胎性神经上皮肿瘤；②偶见神经细胞、星形胶质细胞、肌细胞、黑色素细胞分化；③无其他CNS 肿瘤的组织学和/或分子遗传学变异特征；④多数相当于原先的cPNET 经典型，并指出“CNS胚胎性肿瘤，NOS”为排除性诊断，其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤属于IV 级。故原2007 分类中诊断为cPNET 的肿瘤可划分到其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤NOS 的范畴。cPNET（下文以其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤代替）是非常少见的低分化神经系统恶性肿瘤，恶性程度高，生长快，预后差，但由于其影像表现特征性不明显，故临床影像诊断工作中误诊率高。本文通过收集分析10 例其他未特指类CNS胚胎性肿瘤的磁共振成像资料，探讨其特点，旨在提高对这一类肿瘤磁共振成像的认识，以提高诊断率。

方 法

1.临床资料

回顾性收集2003 年1 月至今10 例经手术及病理证实原cPNET(现为其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤)患者临床及磁共振检查资料，均为首次就诊磁共振检查资料。女性6 例，男性4 例。成人5 例，少年及儿童5 例。成人年龄（48.5±17.1）岁，少儿（7.2±3.5）岁。病程1 星期到4 个月不等，中位病程时间为1 月余，临床多表现为间歇性头痛，部分头痛剧烈可伴有呕吐症状，部分患者有肢体乏力、眼突、食欲下降等症状。

2.检查方法

2 例采用GE Signa 3.0T 超导磁共振扫描仪；2例采用GE Signa 1.5T 超导磁共振扫描仪；6 例采用Philips 1.5T 超导磁共振扫描仪；FOV 22cm×22cm，层厚9mm 及5mm，层间距1mm，矩阵320×192，获 得 轴 位SE T1WI(TR：450 ～550ms，TE：15 ～30ms)、FS T2WI(TR：3500 ～4000ms，TE：90 ～120ms，ET 20 ～29) 及FLAIR(TR：8000 ～9000ms，TE：100 ～120ms，TI：2000 ～2500ms)图 像 后 增 强扫描，对比剂使用Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg 体重，获得轴位、矢状位和冠状位T1WI 增强扫描。

3.病理学检查

本组10 例患者术后肿瘤组织均行HE 及免疫组化染色，并进行波形蛋白(vimentin，Vim)、神经突触素 (synaptophysin，Syn)、胶原纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、S-100(Ab-1)，CD56、CD57 及CD99 等的免疫组化标记。原始神经外胚层肿瘤诊断标准参照2007 年中枢神经系统分类，新分类按2016 年中枢神经系统分类。

结 果

1. MR 表现

表1 10 例其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤囊性变特征

本组10 例其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤患者中，4 例肿瘤病灶位于额叶（图1）、颅前窝（其中1 例跨中线生长）（图1），3 例位于颞叶（其中1例累及同侧丘脑），1 例位于颞枕叶（跨中线生长），1 例位于枕叶，1 例位于丘脑，部分突入侧脑室。10例肿瘤病灶部分为类圆形（图1），部分为不规则形（图2，3），8 例边界清晰，2 例边界欠清晰，病灶体积较大，占位效应明显，周围组织发生移位。5 例病灶肿块与邻近脑膜接触面较宽，增强扫描后3 例邻近脑膜强化。10 例中有4 例误诊为脑膜瘤。

本组10 例肿瘤中，与脑灰质相比，T1WI 多数呈稍低-低信号为主的混杂信号（8/10），少数低信号（1/10）及等信号（1/10）。T2WI 多数呈高信号为主的混杂信号、内伴低信号（9/10），少数呈等信号为主伴周围斑片状高信号（1/10）。2 例行T2 FLAIR 均呈高信号为主。8 例行DWI，肿瘤实性部分呈高信号（图2C）、囊变呈低信号（8/8）。增强扫描后肿瘤强化形式多样，按强化均匀性分为不均匀强化（9/10）、均匀强化（1/10）；按强化强度分为明显强化（8/10）、轻-中度强化（1/10）及轻度强化（1/10）；按强化样式又可见不规则环形强化或印戒样强化。肿瘤内有不同程度的囊变坏死（10/10），出血（5/10）（图2），流空/供血动脉（2/10），脑膜强化（3/10）。本组病例中有8 例明显瘤周水肿（8/10），1 例轻度瘤周水肿（1/10），1 例未见明显水肿（1/10）。肿瘤囊性变特征分析见表1。

图1 额部中线区其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤。A.横断位T1WI 示肿瘤呈类圆形，等信号为主，内伴片状高信号及小片状低信号，邻近脑实质部分受压。B.横断位T2WI 示病灶呈稍高信号为主混杂信号，邻近脑组织水肿不明显。C、D.横断位及矢状位T1WI 增强扫描显示病灶明显强化，强化不均匀，囊变坏死区不强化，边缘囊壁明显强化。病灶宽广基与前颅凹底相连。术前误诊为脑膜瘤伴出血。

图2 右侧额叶其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤。A. T1WI 呈稍低-低信号为主混杂信号，内见小片状高信号（出血）；B.T2WI 呈高信号为主混杂信号，内伴低信号；C.DWI 呈高信号为主，增强后(D)不均匀轻-中度强化，肿瘤边缘部分囊性变强化不明显，病灶部分突向右侧脑室。

图3 左侧顶枕叶其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤。A、B.肿瘤大小约6.2cm×7.6cm×8.0cm，T1WI 呈中低信号，T2WI呈等高混杂信号，肿瘤深部及边缘见囊变区，边缘囊变区达4.5cm×5.0cm 大小，增强后(C)肿瘤实性部分明显强化，囊变区无强化，囊壁明显强化。肿瘤侵及左侧侧脑室、丘脑、穹隆体、胼胝体并越过中线。术前误诊为胶质母细胞瘤。图4光镜下表现为瘤细胞呈圆形或椭圆形，核染色深，细胞质少伴有血管性菊形团结构(苏木精-伊红染色，×100)。

2.镜下病理

显微镜下肿瘤细胞密集，胞质少，核大、浓染，核/浆比高，部分具有菊形团结构（图4)。免疫组化 标 记 显 示Syn、GFAP、S-100、Vim、CD56、CD57、CD99 可表现为阳性。

讨 论

2016 年5 月出版的世界卫生组织（WHO）《CNS 肿瘤分类》第4版的修订版按分子遗传学特征相似性的原则对CNS 肿瘤重新分类，并在一些肿瘤引入了分子分型，其中变动最大的是神经上皮起源肿瘤中的胶质瘤和胚胎性肿瘤。其中就加入了“中枢神经系统胚胎性肿瘤，其他未特指（not otherwise specified，NOS）”的新分类[1-2]。

1. 其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤的MR 表现特点

①发生部位及形态：关于原cPNET 的有关报道中，有的称肿瘤位置较深[4]，亦有学者提出肿瘤位置表浅[5]，从本组病例观察，肿瘤位置深浅无特征性，于额颞叶发病率较高，亦可跨越中线呈浸润性生长，侵犯对侧脑叶，甚至造成邻近骨质受侵[6]。肿瘤体积一般较大，形态多不规则，边缘呈分叶状，大部分边界清晰。②MR 信号特点：综合本组病例的MR 表现，总结如下：与脑灰质相比，肿瘤实性部分T1WI 多数呈稍低-低信号为主混杂信号。T2WI 肿瘤多数呈稍高信号为主混杂信号、内伴低信号。T1W 及T2W 信号上，肿瘤实性部分的信号均比较接近皮层，与多数胶质瘤不同[7]。本组2 例行T2 FLAIR 均呈高信号为主。本组中有8 例肿瘤行DWI，肿瘤实性部分呈高信号、囊变呈低信号。增强扫描后肿瘤强化形式多样，多数呈明显不均匀强化，囊变坏死区不强化；少数呈轻-中度强化及轻度强化。按强化样式又可见不规则环形强化及印戒样强化。其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤病变信号特点与小脑的髓母细胞瘤相似，组织学上可能是因为同为胚胎性肿瘤，都由缺乏胞质的巨核细胞构成，肿瘤细胞排列紧密，细胞内核质比高，间质水分少等原因所致。因为上述特性，其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤在DWI 上可以呈高信号，有一定的特征性。本研究中该类肿瘤内出血多见，部分可见流空/供血动脉，脑膜强化亦可见。本组病例中大多数肿瘤有不同程度的瘤周水肿，水肿的程度与肿块大小不成比例。本组病例样本量小，未发现随脑脊液循环广泛播散及转移征象。

本组病例肿瘤内均有不同程度的囊变坏死，可见囊变坏死是该类肿瘤较为多见的表现。其中有4 例术前被误诊为脑膜瘤。囊性脑膜瘤发病率较低，仅占脑膜瘤的1.7%～7.3%，主要见于婴幼儿，占婴幼儿脑膜瘤的10%～24%，在0 ～2 岁可达44%[8]。而其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤恶性程度高，生长速度较快，导致其囊变坏死较为常见。笔者通过分析本组其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤病例肿瘤影像学表现中囊性变的位置、表现形式及强化方式，尝试将该类肿瘤囊性变分类如下三型：1 型囊变坏死区位于肿瘤深部或中央部位，囊腔四周均为肿瘤组织，且囊变坏死区形态及边缘不规则。2 型囊变坏死区位于肿瘤的边缘部位，囊腔四周也均为肿瘤组织，呈单囊或多囊样，囊变区多不规则，囊大时可有一段呈现为囊壁状，囊壁或分割强化方式同肿瘤组织。3 型囊变腔位于肿瘤和脑组织之间的蛛网膜下腔。由于本组所见部分体积较大，可压迫邻近的脑组织或脑室，会在肿瘤与脑组织之间出现少许无强化的囊性区，考虑可能为蛛网膜下腔。本组病例按照此分类方法，1 型4 例，2 型1 例，3 型0 例，5 例为具有某两种或两种以上的混合型。廖伟华等[9]认为，位于中线结构附近的原cPNET 多为实体结构而无囊变，囊变明显的多位于皮质下。而分析本组病例，10 例病例中均出现不同程度的囊变坏死，不仅位于大脑皮质的肿瘤囊变坏死明显，靠近中线的肿瘤亦有出现较多范围的囊变坏死，与文献不符，故推测肿瘤囊变坏死与肿瘤发生部位无相关性。

2.鉴别诊断

其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤因其MR 表现的多样性及较明显的恶性征象，主要与胶质母细胞瘤、间变及非典型脑膜瘤、淋巴瘤、单发转移瘤等颅内肿瘤相鉴别。①胶质母细胞瘤信号不均，增强后呈特征性厚壁花环样强化或蜂窝状强化，邻近皮质可呈稍高信号改变[10]。其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤亦可呈花环样强化，但是本组病例中部分肿瘤囊变坏死出现在肿瘤边缘，邻近囊变区的肿瘤边缘实质呈薄壁样强化，与胶质瘤不同。值得一提的是，其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤和胶质母细胞都可以跨中线生长，但是胶质母细胞瘤出现脑膜尾征的概率较低。②Nauta l 型及Nauta 2 型囊性脑膜瘤囊变发生部位及增强方式与原cPNET 相似，但是由于脑膜瘤为脑外肿瘤，Nauta 3 型及Nauta 4 型的囊变区不是肿瘤坏死所致，如若出现可与其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤鉴别；另外MRS 检查可提供帮助信息[11]，无NAA 峰可作为脑外肿瘤的依据，Ala 峰为脑膜瘤的典型特征。本组病例中无一例行MRS 检查，影像资料不全，也是误诊为脑膜瘤的原因之一。有研究者[4，12]认为发生在脑表面、与脑膜关系密切的肿瘤，有的可出现脑膜尾征征象，除了考虑常见的恶性胶质瘤和脑膜瘤，应考虑其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤的诊断，而确诊还是要依靠病理及分子、基因学检测。③淋巴瘤DWI 明显高信号，增强后多均匀强化，可见缺口征或呈“脐凹征”，囊变少见；MRS 可表现为明显的Lip 峰[13]。

综上所述，其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤比较少见，好发于额颞叶，影像学诊断缺乏特异性。肿瘤浸润性生长，内多出现囊变坏死、肿瘤常伴出血、瘤周水肿与肿瘤大小不成比例、可跨中线生长、可出现脑膜尾征。囊变坏死可位于肿瘤深部，位于边缘也较多见，囊性变可有或无分隔，增强后囊壁多明显强化，具有一定的特征性。由于病例及病理条件有限，对其他未特指类CNS 胚胎性肿瘤内除原cPNET 的其他肿瘤并未收集完整，造成资料不全面，是本文的缺陷。熟悉了解该类肿瘤的磁共振表现特点，有利于提高其诊断的准确率，为临床制订诊疗计划提供帮助。