改良换药法在危重症患者深静脉置管中的应用效果

汪淑琴

[摘要]目的 探讨改良换药法在危重症患者深静脉置管中的应用效果。方法 选取2018年1～12月我院ICU接诊的70例危重症患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各35例。对照组采用常规换药法，观察组采用改良换药法，比较两组提前拔管率、提前拔管原因（局部感染、血流感染、置管机械并发症）、深静脉置管总留置时间及护理满意度评分。结果 观察组提前拔管率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;其中导致提前拔管的原因中局部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组深静脉置管总留置时间长于对照组，护理满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 改良换药法能降低危重症患者深静脉置管局部感染发生率，延长深静脉置管留置时间，值得临床推荐。

[关键词]危重症;深静脉置管;改良换药法;局部感染;护理满意度;提前拔管原因

[中图分类号] R472          [文獻标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0230-04

Application effect of modified dressing changing method in deep venous catheterization in critically ill patients

WANG Shu-qin

Department of Critical Care Medicine， Fuzhou Dongxiang District People′s Hospital， Jiangxi Province， Fuzhou   331800， China

[Abstract] Objective To explore the effect of modified dressing changing method in deep venous catheterization in critically ill patients. Methods A total of 70 critically ill patients admitted to our hospital from January to December 2018 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group and the control group， 35 cases ineach group. Patients in the control group were given routine dressing changing method in deep venous catheterization， while those in the observation group were given modified dressing changing method. The rate of extubation in advance， the reasons for early extubation （local infection， bloodstream infection， and mechanical complications of catheterization）， total indwelling time of deep vein catheterization， and nursing satisfaction score were compared between the two groups. Results The rate of early extubation in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of local infection in the causes of early extubation was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total indwelling time in the observation group was longer than that of the control group， and the nursing satisfaction score was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The modified dressing changing method can reduce the incidence of local infection in deep vein catheterization in critically ill patients and prolong the indwelling time of deep vein catheterization， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Critical illness; Deep vein catheterization; Modified dressing method; Local infection; Nursing satisfaction; Early extubation reasons

深静脉置管是一种在危急重症抢救、麻醉等多方面应用较多的置管技术，有效减少了反复穿刺给患者造成的不适感，提高了护士的工作效率[1]。但调查研究显示，深静脉置管的定位、置管操作、维护等多个环节多种因素均能导致置管失败或导管相关性血流感染等不良事件的发生，影响预后效果[2]。我院在临床实践中发现，传统的换药方法容易造成局部感染或血流感染，缩短置管时间[3]。本研究对换药方法进行改良，减少上述情况的发生，提高深静脉置管效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1～12月我院ICU接诊的70例危重症患者作为研究对象。所有患者均符合深静脉置管指征;意识状态清楚，无交流或沟通障碍。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各35例。观察组中，男22例，女13例;年龄42～82岁，平均（60.26±5.35）岁;急性生理和慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分[4]（15.50±2.41）分;就诊原因：心血管病11例，神经系统疾病19例，外科手术后5例。对照组中，男21例，女14例;年龄43～83岁，平均（61.33±5.41）岁;APACHEⅡ评分（15.49±2.52）分;就诊原因：心血管病10例，神经系统疾病20例，外科手术后5例。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：患者家属知情同意，签署知情同意书;符合本研究干预方案;患者要深静脉置管;年龄>18周岁。排除标准：精神病史者;昏迷状态者;肝肾功能疾病者;严重低血压者;明显肥胖患者。

1.2方法

对照组采用常规换药法：常规0.5%碘伏局部消毒后将一次性无菌透明敷料覆盖，使用医用胶布固定，每周换药2次。观察组采用改良换药法：常规0.5%碘伏局部消毒后将一次性无菌透明敷料覆盖，上面加盖4层无菌纱布（8 cm×8 cm），再使用医用胶布妥善固定，发现纱布潮湿、移位或污染立即更换，敷料粘贴在置管24 h内更换，更换后按照每周2次换药。

1.3观察指标及评价标准

比较两组提前拔管率、提前拔管原因（局部感染、血流感染、其他）、深静脉置管总留置时间及护理满意度评分。

护理满意度评分采取我院自拟评分量表进行评分，包括服务态度、操作技术、健康知识讲解、舒适度、护理效果等5个方面，共100分，评分越高表示满意度越高。

1.4统计学方法

采用SPSS  19.0统计学软件处理数据，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采取χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采取t检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组提前拔管率及原因的比较

观察组提前拔管率低于对照组，其中导致提前拔管的原因中局部感染发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组深静脉置管总留置时间及护理满意度评分的比较

观察组深静脉置管总留置时间长于对照组，护理满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

临床上一般在危重症急救过程中选择深静脉置管为临床救治提供静脉通道，大量国内外文献报道也证实深静脉置管较传统置管方式效率更高，患者能减少反复穿刺造成的不适，为临床治疗提供了便利[5]。但近几年，越来越多的研究报道指出，深静脉置管的并发症较多，尤其以血行性感染最常见，可造成提早拔管、延长治疗和住院时间，严重时甚至造成死亡。调查研究也显示，因深静脉置管造成的感染约占医院感染总数的10%～20%[6]。相关专家也指出，引发危重症患者深静脉置管相关感染的因素较多，置管部位、穿刺手法、导管留置时间、护理不当等均可能造成深静脉置管相关感染[7]。因此，深静脉置管后的护理工作尤为重要。

本研究针对深静脉置管相关感染的常见问题结合多年护理经验对换药方法进行了改良，主要是在传统换药操作的基础上增加无菌纱布覆盖。无菌纱布选用的4层纱布，吸附能力较强，能有效避免敷料受到污染。同时使用无菌纱布后能减少敷料更换的频率，避免了对创口的频繁刺激，也减少工作量，提高了工作效率[8-9]。在纱布受潮或污染的情况下需及时更换，避免局部区域为细菌生长提供条件，增加患者皮肤的舒适度[10]。当然，在换纱布或换药过程中一定要坚持无菌操作，戴一次性无菌手套、使用无菌巾等操作最大限度避免了感染的發生[11]。本研究结果显示，两组提前拔管的原因中局部感染发生率高于其他原因，而观察组提前拔管率低于对照组，且其中导致提前拔管的原因中局部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示改良换药法有效减少了深静脉置管相关感染的风险，降低了提前拔管率。而观察组深静脉置管总留置时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），也与上述原因有关。观察组护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），主要与改良换药法舒适度及护理效果等有所提升有关。改良换药法操作便捷，耗材价格低廉，容易上手，在基层医院可广泛推广。

危重症患者往往伴有机体主要脏器的功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，表示患者的病情越危重，其中以心跳骤停最为严重。患者需要深静脉置管，以满足机体的输液、营养需求。长期深静脉置管，会增加患者炎症的发生率，影响置管留置时间。改良换药法可通过有效的换药措施，做好处理，减少不良情况的发生，从而有效延长置管时间，减轻患者的痛苦。

深静脉置管的常见并发症包括误穿动脉、气胸、气栓、导管相关血流感染等。发生误穿动脉的主要原因是操作不熟练，对于机体的解剖结构毗邻关系不清楚，发生误穿动脉的表现主要是血色鲜红，呈喷出或快速流出的状态。对这样的情况，要立即将针拔出，指压5～10 min，以避免发生血肿的发生;如患者还伴有胸膜刺破的情况，会因胸膜腔负压的作用，形成血胸，对于肝素化、凝血功能异常的患者要尤其注意。另一种常见的并发症是气胸，大多时候是因进针部位较低或进针过深而造成的，患者住院表现为局限气胸，多无症状，可自行闭合，有的患者会表现为呼吸困难，同侧呼吸音减低，对这样的情况，通过胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗。还有一种并发症是气栓，主要发生原因是导管接头脱开，患者主要表现为突发呼吸困难，右室流出道阻塞，且CO水平下降，缺血、缺氧，诊断的时候，需要和心律失常、大面积肺栓塞、急性心梗、心包填塞等进行区分，心尖部可闻及水轮样杂音，可以结合超声诊断。相应的处理可以左侧头低位，通过导管抽吸空气，经皮行右室穿刺抽气，急诊行体外循环。另外的一种并发症是导管相关血流感染，主要是导管培养阳性、拔除导管前外周血培养阳性、插管部位脓性分泌物、导管接头培养阳性。有效的预防措施对于减少不良情况的发生十分必要。主要是要保持手部清洁，插管的时候，做最严格的隔离措施，皮肤消毒完善，插管部位选择适当，每日进行留置导管的评估。

在进行深静脉置管前，要做好评估，对于烦躁不安、不合作患者，颈内静脉穿刺困难增加，尤其是高位穿刺，更为困难。对于肥胖、短颈的患者，颈内静脉穿刺难度较大，在穿刺的时候发生机械性损伤的风险也相对较高，因此，可考虑其他静脉途径，或在超声引导下穿刺。

综上所述，改良换药法能降低危重症患者深静脉置管中局部感染发生率，延长深静脉置管留置时间，值得临床推荐。

[参考文献]

[1]杨文，石秀英，赵文静.老年危重症患者深静脉置管的护理[J].创伤与急危重病医学，2015，3（3）：177-178.

[2]Fabiani A，Dreas L，Sanson G.Ultrasound-guided deep-arm veins insertion of long peripheral catheters in patients with difficult venous access after cardiac surgery[J].Heart Lung，2017，46（1）：46-53.

[3]郭娟，吴荣珍，沈红卫.集束化管理在危重症患者深静脉置管通路用药安全中的应用[J].天津护理，2018， 26（3）：330-332.

[4]范娟，李丹，张平.急性生理和慢性健康状况评分系统在评估疾病危重程度及预后中的应用现状[J].国际病理科学与临床杂志，2013，33（5）：462-468.

[5]Ourives AP，Goncalves SS，Siqueira RA，et al.High rate of candida deep-seated infection in patients under chronic hemodialysis with extended central venous catheter use[J].Rev Iberoam  Micol， 2016， 33（2）：100-103.

[6]张洪华，马莉，初海燕，等.导管管理护士在降低深静脉置管导管相关性血流感染发生率的效果评价[J].吉林医学，2016，37（9）：2368-2370.

[7]王东丽，杜凤燕，张国芹.不同种类敷料在深静脉置管护理中的应用[J].当代护士（下旬刊），2017，（3）：150-152.

[8]Gao G，Zhu S，Xie Z，et al.Efficacy of catheter-directed thrombolysis on post-burn deep venous thrombosis of lower extremity[J].J Coll Physicians Surg Pak，2019，29（5）：448-452.

[9]乔海翠.两种换药方法在危重症深静脉置管患者中的应用效果对比[J].医疗装备，2018，31（18）：186-187.

[10]秦晋.深静脉置管与皮肤护理对预防ICU危重症患者导管相关性感染的效果观察[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（8）：179.

[11]Rabuffi P，Vagnarelli S，Bruni A，et al.Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep vein thrombosis： our case series[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2019，23（5）：2244-2252.

[12]应成兰.血液透析深静脉置管换药护理中应用不同敷料的对比分析[J].青海医药杂志，2018，48（7）：42-44.

[13]朱莲玉，王海燕，李育军，等.3M透明薄膜敷贴在血透患者深静脉置管护理中的应用[J].护士进修杂志，2014，29（22）：2103-2104.

[14]陈红梅.比较两种换药方法在危重症深静脉置管患者中的应用效果[J].齐鲁护理杂志，2015，21（12）：88-89.

[15]刘菲.双贴膜换药法在深静脉置管的护理的临床应用及疗效[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（53）：224，227.

[16]蒙爱英.血液透析深静脉置管感染原因观察与护理效果[J].中外医学研究，2017，15（5）：67-68.

[17]范丽，彭皓，耿君.新型锁骨下深静脉导管固定方法的效果分析[J].当代护士（上旬刊），2017，（7）：150-152.

[18]吴小吟.改良深静脉置管换药方法的效果观察[J].医学理论与实践，2015，28（24）： 3423-3424.

（收稿日期：2019-05-06  本文編辑：崔建中）