腹膜后一期前路单节段病灶清除植骨内固定术治疗老年L4～5椎体结核临床疗效研究

赵 涛，高腾飞，方海林，彭茂轩

陕西省结核病防治院(陕西省第五人民医院)(西安710100)

脊柱结核是慢性消耗性疾病，占全身骨关节结核的50%，下腰椎椎体结核仅次于胸腰段结核，居全身各部位结核发病率的第四位[1]。由于下腰椎及腰骶部局部解剖关系复杂、生物力学特殊、术野显露困难等临床特点，下腰椎体结核手术通常需前后路联合术式显露，达到治愈结核病灶的目的[2]。而对于年老体弱患者，前后路联合手术创伤大、手术时间长、出血量多，术后并发症多等原因，无法耐受较大的手术创伤。2013年5月至2015年5月我院对年龄大于65岁患有L4～5椎体结核患者采用单纯前路结核病灶清除+自体髂骨植骨+钢板螺钉内固定术治疗，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院自2013年5月至2015年5月确诊并收治的18例年龄大于65岁腰4～5椎体(L4～5)结核患者(均行X线、CT及磁共振检查)作为研究对象。其中男性12例，女性6例；年龄65～89岁，平均年龄(72.51±6.82)岁。病程6～12个月，平均(8.3±2.9)个月。6例患者伴有高血压或肺结核，其中3例合并空洞型肺结核。8例合并糖尿病病史，高血压以及不同程度的神经症状，2例合并心脏病，脑梗塞。腰4～5椎间隙破坏6例，椎间隙高度降低3.8～11.7 mm，平均(4.62±1.05) mm；L4椎体下缘严重破坏者8例，L5及椎间隙及椎体上缘破坏者4例。腰骶部Cobb角变小7.5°～18.3°，平均(12.65°±2.87°)。神经功能按Frankel脊髓损伤分级，其中A级0例，B级2例，C级5例，D级6例，E级5例。所有患者均在术前给予标准四联抗结核方案(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)4～6周，结核全身中毒症状减轻，全身营养状况改善。纳入标准：根据病史、症状、体征及辅助检查，确诊为L4～5椎体结核者；所有患者年龄≥65岁，均为年老体弱，或合并有基础疾病，不能耐受前后路联合手术创伤者；伴有或不伴有脊髓及神经功能障碍(存在下肢麻木，感觉减退，运动功能异常等)；影像学证示L4～5椎体破坏，椎间隙狭窄，椎旁脓肿，死骨形成或窦道形成。排除标准：年龄小于65岁者；病灶累及多个椎体(或骶椎)不能行前路内固定者；有严重内科疾病，且不能耐受手术麻醉者；处于肺结核活动期或急性粟粒性肺结核者；对结核药物耐药者；失访者。

2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，取右侧卧位，经左侧入路，行倒“八”字切口，经腹膜外入路(因左侧有腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉术中可触及波动，动脉壁厚不易损伤)[3]。钝性分离腰大肌脓肿，显露病灶区，由于解剖原因，L5椎体只能显露椎体的上1/2，前方有髂总动脉、游离出髂外动脉、髂外静脉，给予保护，防止损伤。行腰大肌脓肿病灶、坏死椎间盘病灶清除。刮除病灶内的死骨、肉芽组织及干酪样坏死组织，坏死组织及脓液送病理检查及结核菌培养。根据术前影像学检查决定是否行椎管减压。根据骨缺损大小取手术入路同侧自体髂骨植骨，植骨后行钢板、螺钉内固定。L5椎体上缘尽可能少切除，保留部分亚健康骨，有利于内固定放置。冲洗伤口，冲洗干净后，逐层缝合。3例有对侧腰大肌脓肿者给予一期病灶清除，冲洗脓腔，放置引流管。

3 术后处理 术后给予常规雾化吸入，止嗽化痰、止痛、预防感染、静脉营养支持，继续按术前标准四联抗结核药物等治疗，并术后6～8 h常规给予抗凝剂低分子肝素钙0.4 ml预防静脉血栓形成；同时合并应用下肢气压按摩、机械辅助排痰治疗。纠正贫血、低蛋白血症。定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，保持引流管通畅。若24 h引流量≤50 ml，拔除引流管。术后卧床3周。复查腰椎DR、CT及磁共振，观察椎旁有无结核复发，植骨块有无滑脱，内固定有无松动，椎管有无压迫等；若无上述情况。3周后配戴外支具辅助固定，扶助行器下床活动。术后定期复查(按术后1、3、6、9、12、18及24个月复查)。观察了解术后植骨块融合情况，内固定是否松动及断裂现象。结核是否复发，Cobb角是否丢失、神经功能恢复情况。

4 结 果 18例患者手术时间最短110 min，最长190 min，平均时间(150.35±25.81)min。术中出血量400～900 ml，平均(600.32±56.92) ml；术后均病理证实为L4～5椎体结核，术后伤口均一期愈合，术后植骨均达到骨性融合。融合时间4～7个月，平均6个月，随访6～36个月，平均24个月。至末次随访，Cobb角无明显丢失。腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木等症状完全消失。神经功能均有不同程度恢复，Frankel分级，A级0例，B级0例，C级1例，D级6例，E级11例。无内固定松动及断裂现象。植骨块无滑脱、假关节形成；结核无复发。

讨 论

脊柱结核为慢性消耗性疾病，常伴有贫血、低蛋白血症，机体免疫力功能受到抑制，尤其对于年老体弱患者更为严重[4]。脊柱结核的早期诊断和规范系统的抗结核治疗尤为重要。保守治疗可有效治疗腰椎结核，免于手术治疗，减少对病人机体的损害。而对于双侧脓肿较大、药物治疗脊柱结核疗效不佳的年老体弱患者，应选用手术时间短、出血量少、损伤小的手术方式，以缩短病程、降低复发率和再手术率、减轻患者的病痛，达到治愈结核的目的，故选择前路清除病灶，脊髓减压，矫正畸形，重建腰椎稳定性[5]。而且术中只需要一个切口，就可以直接到达病变部位，彻底清除结核病变(如椎旁脓肿、死骨、坏死椎间盘、干酪样物质、肉芽组织以解除马尾神经受压)，缩短手术时间、减少出血[6-7]。本组采用前路单节段病灶清除植骨内固定术治疗L4～5椎体结核，取得满意疗效。18例患者均获得骨性融合，Cobb角无明显丢失，腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木等症状完全消失。神经功能有不同程度的恢复，无内固定松动及断裂现象。植骨块无滑脱、假关节形成,结核无复发。

前路病灶清除植骨手术适应证为：单节段椎体破坏或多节段破坏，伴或不伴有椎体塌陷和脓肿，侵犯一个或多个椎体导致脊髓受压。前路内固定对畸形的矫正和稳定性重建较后路固定更牢靠，尤其单节段固定[8]。前路清除病灶，更符合脊柱结核破坏的特征。清除病变区域的坏死结核组织、脓液、干酪样坏死组织、死骨、坏死椎间盘，保留健康或亚健康组织，恢复局部血运循环，有利于结核药物渗透，是治愈腰椎结核，减少复发的基础[9]。有文献报道，对于腰骶段椎体结核，在腰骶椎前后路联合手术与一期前路病灶清除植骨内固定手术，在植骨融合，植骨融合时间，后凸畸形矫正Cobb角丢失等指标在统计学上无明显差异[10]。而且，前后路联合手术，手术需要两个切口，术中需要更换体位、手术创伤大、术中出血多、手术时间长。对于年老体弱患者来说，手术更加重对患者机体损伤，手术风险大、住院周期长。因此选择前路治疗年老体弱患者L4～5椎体结核，手术时间短、术中出血量少、手术对机体损伤小、内固定牢靠。是治疗年老体弱患者L4-5椎体结核理想手术方式。

前路病灶清除植骨内固定术的优点是：前路病灶清除，植融合及前路内固定可在同一切口内完成手术，术中不需要更换体位，直视下进行病灶清除，椎管减压，缩短手术时间，减少失血量，同时能达到矫正后凸畸形和稳定脊柱的目的，缩短住院时间。前路病灶清除植骨内固定术的缺点是：①当椎体破坏超过50%时，只能延迟固定节段，否则会导致内固定松动、脱出、植骨块滑脱、损伤周围组织，造成脊柱不稳，有出血或神经功能障碍的风险[11]。②近年来，耐药结核患者增多，内固定置于病灶内，存在潜在感染源，结核未控制或再复发，再次取出内固定较困难[12 ]。③术前不能排除化脓性脊柱炎，内固定置于病灶内，可导致伤口感染经久不愈，甚至扩散。

术中注意事项：①熟悉腰骶段的解剖结构，细心操作；②防止神经血管及输尿管损伤，尤其是经左侧入路方式易损伤髂外静损伤，给予游离，加以保护，粘连特别严重，无法游离时，不可追求彻底清除病灶[13]；③L5椎体骨质尽可能保留，给予清除至亚健康骨质均可，可用刮匙刮除坏死的干酪样坏死组织及死骨，防止因L5椎体骨质缺损较大无法固定螺钉；④尽可能的单节段固定，跨两个椎间隙有可能导致脊柱稳定性差，内固定松动、断裂等后果。

综上所述，由于解剖结构的特殊性，下腰段结核有着不同于其他节段椎体结核独特的特性，后路钉棒系统固定、经腹膜后前路病灶清除术的联合手术方式治疗下腰段椎体结核并椎旁脓肿形成有着确切的疗效。但是，对于高龄患者，尤其是身体状况较差，伴随有较严重基础疾病的年老患者，选用前后路联合手术治疗，不但手术创伤大、手术时间长、术中出血多，而且不利于患者的术后恢复，术后并发症亦较多。对年老体弱身体体质差的患者选用一期前路手术方式，是一种合理且有利的选择。但是应该明确，不论采用哪种手术方式，对于脊柱结核的患者，规范、全程、合理的抗结核治疗才是脊柱结核最基础也是最有效的治疗方式，才是脊柱结核患者康复的关键，也是手术治疗成功的保证和前提[11-12]。因此，对于年老体弱患者，应遵循脊柱结核个体化的治疗原则，选用单纯前路一期病灶清除植骨内固定术,能达到满意的疗效。