产单核细胞李斯特菌致新生儿败血症1例

郭晓艳，康运凯

(郑州人民医院检验科，河南 郑州 450003)

产单核细胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）属革兰阳性杆菌，广泛存在于自然界的土壤和水中，是一种腐生菌。LM是人畜共患病的致病菌，可引起血液及中枢神经系统感染[1]。

1 临床资料

患儿于2017年5月26日23：15在本市一家区医院产科自然娩出，早产儿（胎龄32周），出生体重2000g，无胎膜早破，羊水Ⅲ度污染、量约500ml，脐绕颈1周，出生后重度窒息，不会哭，全身皮肤发绀，心率80次/分，立即给以保暖、清理呼吸道、复苏气囊正压通气及胸外心脏按压，心率上升至正常，肤色好转，出现自主呼吸，继续给以鼻导管吸氧，肤色转红润。复苏后出现呼吸困难，伴口吐泡沫，无发热、抽搐、皮疹、呕吐等，为求进一步诊治，要求转入我院。患儿入院后完善各项检查给予保暖、呼吸机辅助呼吸、肺表面活性物质、静脉营养、预防出血、合理喂养等综合治疗。因患儿抵抗力差，气管插管，有应用抗生素指征，给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染。患儿体温波动于37.5℃～38.7℃之间，5月27日送检患儿气管插管培养和痰液培养均检出产单核细胞李斯特菌，临床根据培养结果分析：患儿早产羊水Ⅲ度污染，CRP明显升高，降钙素升高，复查单核细胞升高，现出现发热，双下肢皮疹，均符合产单核细胞李斯特菌感染特点，药敏试验结果显示青霉素敏感，遂停用头孢哌酮/舒巴坦更换为青霉素抗感染治疗。5月29日抽取外周血做培养，血培养瓶于16h后报阳，经检测为产单核细胞李斯特菌，诊断为李斯特菌败血症，且更换为青霉素抗感染治疗后体温有所下降，继续青霉素治疗。由于李斯特菌感染后易致化脓性脑膜炎，且患儿出现抽搐、四肢肌张力高、抽泣样呼吸、前囟门平紧均支持中枢神经系统感染，遂行腰椎穿刺术收集脑脊液检查，检查结果常规提示脑脊液白细胞计数明显升高，且以单核细胞为主，脑脊液生化示糖及氯化物降低，蛋白明显升高，符合化脓性脑膜炎的表现。患儿用药一周后病情好转，继续青霉素抗感染治疗。于6月2日及6月10日复查血培养均无细菌生长，6月12日，患儿体温36.8℃，精神反应可，奶量完成好。复查脑脊液指标明显降低但仍高于正常，继续青霉素抗感染治疗。6月24日行腰椎穿刺术复查脑脊液常规及生化结果正常，于6月25日病情痊愈，出院。

2 细菌培养及药敏试验

痰及气管插管的培养：将标本接种于哥伦比亚血平板、麦康凯平板及嗜血巧克力平板，置CO2培养箱35℃培养24h生长灰白色、光滑、半透明的小菌落，用接种环刮去菌落后可见狭窄的β溶血环，涂片革兰染色为不分枝的革兰阳性短小杆菌；生化鉴定：触酶阳性，发酵葡萄糖、海藻糖、水杨苷，水解七叶苷，动力试验：25℃有动力，35℃无动力，CAMP试验阳性（用金黄色葡萄球菌ATCC25923），鉴定为产单核细胞李斯特菌，药敏结果显示：青霉素、氨苄西林、复方新诺明、美罗培南均敏感。血培养瓶于16h报阳，报阳后转种于哥伦比亚血琼脂平板，生长细菌经鉴定为产单核细胞李斯特菌。

3 讨论

李斯特菌病是一种人畜共患疾病，主要通过食用被李斯特菌污染的食物而感染，引起人类败血症、脑膜炎等，虽然李斯特菌引起的侵袭性疾病的发生率比较低，但其病死率高达20%～30%，其所致败血症的病死率高达60%[2]。李斯特菌的传播途径主要有：食物传播、母婴垂直传播、破损皮肤传播，其中胎儿和新生儿感染的主要途径是母婴垂直传播，因此临床医生应从孕妇保健及饮食宣教开始，应告知避免食用生冷食物，并且不吃久存冰箱的食物。如孕期有相关的饮食史，一旦出现发热等需特别注意李斯特菌的感染并及时就医[3]。临床医务人员也应该加强无菌操作规范，严格消毒隔离措施，做好手卫生，预防院内感染和新生儿感染的发生[4]。

产单核细胞李斯特菌可从各种动物中分离到，如哺乳类、鸟、鱼和甲壳类。感染的动物常可表现为一过性带菌而无任何症状，也可能致相应的疾病[5]。在欧美国家李斯特菌病曾多次暴发流行，其中不少为动物制品污染产单核细胞李斯特菌所致[6]。

LM感染人类较为少见，但是一旦感染则易表现为重症，机体被此菌感染后主要通过细胞免疫清除，因此易感者多为细胞免疫功能低下的老人、孕妇、新生儿等[7]。李斯特菌感染后的主要临床表现为发热、血流感染、上呼吸道感染、肺炎、腹泻、脑膜炎等。人类感染李斯特菌后，其临床症状及预后差异较大，部分患者感染后不发病，只是带菌状态，有的患者感染后即合并血流感染、脑膜炎、甚至死亡[8]。由于李斯特菌对人的感染剂量未确定，且李斯特菌病部分依赖于人的易感性，因此实验室人员应意识到其存在潜在的危险性，工作时需要特别小心，对可疑标本的处理及后续的检验应在生物安全柜中进行[9]。

在妊娠妇女中，产单核细胞李斯特菌经常会引起轻微的自限性流感样病症。短暂的菌血症可造成胎盘炎或羊膜炎。李斯特菌可以通过胎盘感染胎儿，造成流产、死胎或早产。妊娠期女性感染李斯特菌病的几率是非妊娠人群的18倍[10]。王焕玲对一家医院的李斯特菌病长达16年的回顾性临床观察研究显示新生儿李斯特菌病全部由孕母感染李斯特菌引起的宫内感染所致，出生后即表现为败血症、中枢神经系统感染、呼吸窘迫、Apgar评分低、出生低体重等，若不经及时治疗预后不良[11]。在新生儿中，李斯特菌病可分为早发型和迟发型。早发型可能是由子宫内的感染造成的，呈现出肉芽肿性婴儿脓毒症，李斯特菌属可在人体内广泛传播；迟发型病例是指新生儿出生平均14天后出现李斯特菌病症状，可能来源于母亲生殖道或环境。李斯特菌的毒力基因主要集中在一个8.2kb的毒力岛上，毒力基因包括基因编码的内化蛋白A和B，以及李斯特溶胞素（一种溶血素）[5]。内化蛋白和上皮细胞钙黏蛋白（滋养层的受体）的相互作用，可促进李斯特菌从母体向胎儿的传播[5]。新生儿李斯特菌病多为早发型，即在出生时或出生后2d内临床表现异常，多为早产儿，表现为窒息、呼吸困难、发热、循环障碍等早期感染的症状，主要的临床表现为血流感染，并可伴有急性呼吸窘迫及肺炎等[12]。本文中的患儿是一例早发型李斯特菌病，疑为子宫内的感染，该患者开始使用头孢哌酮/舒巴坦治疗，仍有发热，痰、气管插管培养结果回报后，改用青霉素治疗，体温下降，且血培养结果也为该菌，诊断为李斯特菌败血症，经治疗四周后病情好转。因此在新生儿抗血流感染的过程中，经验用药之前尽可能做血培养，根据血培养的结果及药敏试验结果，采用相应的抗菌药物予以治疗，避免抗菌药物的滥用，从而减少耐药菌株的产生[13]。

LM在体外对多种抗菌药物敏感，以氨苄西林为首选，抗菌药物治疗的疗程至少2～3周[14]。由于氨基糖苷类药物和氨基青霉素药物具有协同作用，因此两者常联合用于李斯特菌病的治疗。产单核细胞李斯特菌对头孢菌素、磷霉素和呋西地酸具有天然耐药性，即使体外药敏试验敏感，头孢菌素也不应用于治疗。本例患儿根据药敏试验结果选用青霉素治疗，病情好转。