先天性心脏病合并气管狭窄患儿呼吸道护理的探索

河南省南阳医学高等专科学校第二附属医院（473000）魏永

先天性气管狭窄是一种呼吸道梗阻性疾病，术后并发症发生率高。先天性心脏病合并先天性气管狭窄患儿，气管重建气管吻合口局部存在出血、水肿等可致气管水肿，狭窄。我院心脏外科 2016年6月～2018年4月收治先天性心脏病合并气管狭窄患儿32例，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿32例，术前经心脏超声或CT检查确诊，CT三维气道重建显示患儿均有气管狭窄。男22例、女10例，年龄2个月～5岁。体重3.5～20kg。气管狭窄：单纯气管软化21例，单纯“O”型气管环9例，“O”型气管环合并气管软化2例。无明显呼吸道症状21例，活动后气喘9例，静息下喘鸣2例。

1.2 手术方法 双主动脉弓患儿行双主动脉弓矫正术。室间隔缺损患儿在全麻、体外循环下行室间隔修补术。2例单纯气管软化患儿在心脏手术后放置气管支架；2例术前静息下有喘鸣症状的患儿，术中同时行狭窄气管切除及断端吻合术。

2 手术后呼吸道护理

2.1 呼吸机护理 患儿术后均采用呼吸机辅助呼吸，因先天性心脏病合并气管狭窄患儿通常有机械性气道梗阻，选择低压力通气有助于降低气压伤的发生率。本组未行气道重建患儿使用同步间歇指令通气(SIMV)，血流动力学稳定后改为压力调节容量控制通气(PRVC)。

2.1.1 使用呼吸机时，应先设置低潮气量、高呼吸频率通气，调节呼吸机参数，使适应儿童呼吸规律，观察脉搏、呼吸、血压、神志等变化，遵医嘱定期进行血气分析和电解质测定，观测数据，以便掌握患儿病情变化，及时反馈给医生。

2.1.2 因患儿气道狭窄导致呼气性呼吸困难，呼气较吸气时间延长，呼气时间相对较短，有效通气量下降。因此，设置吸呼比时提供足够长的呼气时间。

2.2 术后尽早拔出气管导管，减少气管导管对局部的压迫。本组1例患儿术后镜检发现，气管导管尖端导致气管局部损伤。在行激光烧灼及冷冻治疗后治愈。

有的患儿拔除气管导管后，由于没有导管的支撑气管塌陷，形成呼吸道梗阻。当呼吸困难严重时用呼吸机持续正压通气(CPAP)以缓解症状[1]。此外，气管插管对喉、气管的压迫可导致气管黏膜水肿。

2.3 选择大小适宜的鼻塞 给予适当的通气压力，调节氧流量，氧浓度维持在30%～40%（一般＜60%）。观察胸廓的起伏状况，听诊双肺呼吸音。通气量适宜：患者安静、呼吸合拍、血压、脉搏正常。通气量不足：患者可出现烦躁不安、多汗、血压升高、脉搏加速；若通气过度，患儿可出现昏迷、抽搐等症状。因此，在使用呼吸机过程中，严密观察病情变化。有效的通气可使患儿呼吸、心率及血压平稳。本组患儿查血气分析，显示氧饱和度和通气情况稳定。

2.4 口腔护理 患儿在通气期间常有气体自口中溢出，为了避免感染对局部皮肤的刺激，每天口腔护理2次，清理局部分泌物，使患者舒适，预防口腔感染等并发症。

2.5 勤观察呼吸机工作是否正常，巡视有无漏气、管道连接有无脱落、各参数调节应符合患儿的要求，否则应及时调整参数。

2.6 预防和控制感染护理 确保机械通气操作严格无菌，呼吸器接口、螺纹管、大小接头及雾化器等用消毒液每天浸泡1次，病室每天用紫外线照射1～2次，每次30min，地面、床、床旁桌椅等用消毒液揩试2次/天，雾化吸入2次/天，以达到预防呼吸道感染和稀释痰液的作用，预防和控制与呼吸机相关的肺炎[2]。

2.7 呼吸道护理 全麻气管插管可引起喉头水肿，拔除插管后喉头水肿、气管痉挛可使呼吸道梗阻。本组9例患儿拔管后存在吸气困难，立即给予肾上腺素咽部及鼻腔喷雾，以减轻呼吸道黏膜水肿及气管痉挛，护理后患儿吸气困难缓解。气管狭窄患儿通常术后痰液较多，给予患儿翻身、拍背，必要时吸痰保持呼吸道通畅。鼻导管吸痰时，保持轻、快、准，不宜深，以免加重局部水肿和痉挛，每次吸痰时间不宜超过10s。

3 结果

本组患儿术后行呼吸机辅助呼吸，通气时间26h～130h。9例气管导管拔出后出现烦躁不安、呼吸困难，给予开放气道，雾化吸入法，7例患儿症状缓解，其余2例CPAP辅助通气后缓解。术后监护室监护3d～14d，住院时间 7d～24d。术后随访6个月～35个月，患儿中4例有活动后气喘，其余无此症状，取得了较好的效果。

4 讨论

通过对先天性心脏病合并气管狭窄的患儿进行一系列的护理措施，包括手术后呼吸道护理，呼吸机护理、气道狭窄导致呼气性呼吸困难护理，术后尽早拔出气管导管护理、选择大小适宜的鼻塞给予适当的通气压力，预防感染，严格七步洗手法和器械消毒灭菌规定，预防医源性感染，做好口腔护理等一系列护理措施，均取得了较为明显的效果。对未进行气管重建的患儿，存在机械性梗阻，通过调整呼吸机参数，降低气道压，减少发生气道压伤等措施，效果满意。拔除气管插管后吸气困难者，保持头后仰以开放气道，并给予镇静、雾化吸入[3]、静脉应用激素缓解症状。保持呼吸道通畅，避免呼吸道梗阻，同时对清醒患儿和家属介绍使用呼吸机的作用、目的及其必要性，克服其焦虑、恐惧心理 ，并且讲述呼吸机报警的常见原因，以免增加患儿及其家属的思想负担。

综上所述，科学的恰当有效的呼吸道护理能减少术后并发症，促进患儿恢复，提高手术成功率，值得在临床进一步推广应用。