PDCA循环管理在降低透析患者内瘘穿刺维护并发症中的应用

广东省东莞市人民医院（523000）叶婉荷 方笑芬 雷雨 陈惠琳

内瘘是血液透析患者最重要的血液通路，血液透析过程中如果发生脱出的事故，轻则导致患者失血过多，重则危及患者生命甚至导致患者死亡[1]，内瘘针脱出是血液透析护理工作中危险性较大的护理风险之一，根据我科工作的实际情况，采用PDCA循环管理方式对内瘘针脱出的原因进行了重点分析，并针对这些原因制订了有效预防和护理措施，以防范和杜绝内瘘针脱出事故的发生，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 取2016年期间在我院行血液透析治疗者100例进行研究，以此为对照组，其中男性患者59例，女性患者41例，年龄42～68岁，平均年龄（51.6±4.3）岁；取2017年1月～2017年10月期间收治的血液透析患者100例为观察组，其中男性患者62例，女性患者38例，年龄40～69岁，平均年龄（52.3±4.9）岁；本研究经我院伦理委员会通过，两组患者基本资料经统计学处理具有同质性（P>0.05），可进行比较。两组患者及其家属均知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法 对照组以常规护理方式进行干预，即为患者提供一般透析护理流程，治疗前护理人员需积极评估患者情况，对患者内瘘情况进行认真观察记录，并了解患者基础体征变化情况，向患者进行疾病知识及治疗方式宣教与讲解等，并坚持无菌操作；透析治疗期间需严密观察患者情况，及时与患者进行沟通交流，并维持良好的科室环境；同时向患者家属讲解家庭护理要点，叮嘱患者合理饮食等，做好出院指导。

观察组患者则在上述常规护理干预的的基础上采用PDCA循环管理方式进行干预，具体措施如下：（1）建立专门的PDCA循环管理小组。科室需成立专门的循环管理小组，小组成员需包含科室主任、护士长、责任护士等，并组织小组成员进行PDCA循环管理模式概念学习，并可通过集体讲座、个人教育、文字资料宣教、多媒体宣教、口头宣教等多种方式与渠道相结合的方式对小组成员进行知识讲解与培训，并可通过实际案例与理论讲座相结合的方式进一步进行PDCA循环管理相关知识及血液透析内瘘维护知识的讲解与指导，以确保小组成员能够熟练掌握PDCA的具体实施过程；保证所有小组成员均熟练掌握动静脉瘘的相关护理知识及常见并发症等；尽可能的提高小组成员的理论知识水平及操作技能，确保护理方案得到顺利、高效实施。（2）PDCA循环管理的落实。①计划阶段（P）。小组成员需对100例患者的基本情况进行总结分析，重点分析研究出现内瘘穿刺针脱针现象的48例次患者的情况，对其表现进行统计，并通过鱼骨图方式对透析患者内瘘穿刺针脱针发生的原因进行分析；并将分析所得重点因素作改善的重点。通过全科室人员头脑风暴分析，将导致透析患者内瘘针脱出的主要原因归纳为三点：即内瘘针固定方法不妥、患者躁动不安无约束、护士对内瘘针滑脱的防范意识薄弱。同时以研究分析结果为依据，结合科室及患者的具体情况为患者制定针对性的护理对策，并要求小组成员严格按照护理方案实施各项护理干预。②实施阶段（D）。a.改善穿刺针固定方式。通过培训提高护理人员的个人能力以减少脱针的发生。包括高危患者的识别、穿刺针的改良固定方法、护理干预措施及标准化程序，血液管路的固定及约束知识等。同时也应不断改进护理人员工作流程。利用多种方法，如组织全科护理人员学习、现场示范穿刺针改良固定方法并现场答疑，现场练习等，使护理人员掌握穿刺针的固定技术，人人培训考核过关。b.重视对患者躁动不安的约束处理。对于内瘘穿刺肢体需使用内瘘肢体固定托进行固定；同时需加强对患者健康宣教的重视，讲解放置好肢体的重要性及注意事项，提高患者自我防护能力；必要时给予约束带约束。c.提高护士的防范意识。加强护士风险管理，提高护士对内瘘针脱落的防范意识的培训。对新护士进行入科培训；要求责任护士每半小时巡视一次患者，认真查看患者情况。要求护理人员掌握风险评估重点，悬挂警示牌可提高护理人员警惕性。③检查阶段（C）。小组应安排专门人员定期对护理情况进行观察与考核，并进行评分督导，此外，科室还需每月进行随机抽查，现场考察护理服务质量及护理操作情况，对于护理不合格的护理人员需进行处罚扣分，并进行现场示范等培训，提高护理人员的护理能力与水平；同时责任护士还需定时询问患者及家属的意见及建议，对于患者提出的问题及建议，小组成员需在例会上进行认真分析与讨论，不断地提高管理及反馈技能，并及时对护理制度进行调整，以不断改善护理管理方式及管理质量。此外，小组成员还需收集2017年1月～2017年10月31日期间内瘘针脱针现象的发生情况、2017年第一季度和第二季度的内瘘针脱针现象等，并与2016年期间的脱针现象进行对比。④处理阶段（A）。小组成员需总结经验，根据结果进行总结分析，对降低内瘘穿刺针脱针的有效措施进行总结，制定内瘘穿刺针的固定改良方法，并进行现场内瘘穿刺针的固定改良方法示范和演练；同时在全科推广穿刺针改良固定方法，要求严格落实；此外，前三个月每个月进行内瘘穿刺针的改良固定方法检查并持续改进，同时科室对每个同事进行穿刺针改良固定的方法考核，严格按照标准评价护理人员掌握情况，合格为止；并将其作为今后预防、控制内瘘穿刺针脱针现象发生的依据进行护理工作指导，并将各项护理措施纳入常规护理措施范畴中。

1.3 统计学分析 数据资料均采用SPSS20.0统计学软件处理，计量资料以均数标准差形式进行表示，并开展t检验，计数资料以百分比n（%）形式表示，并开展X2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

对照组患者2016年全年共进行内瘘穿刺650例次，共发生内瘘穿刺针脱针48例次，发生率为7.4%；观察组2017年1月～2017年10月共进行穿刺650例次，共发生内瘘针脱针现象26例次，发生率为4.0%；其中第一季度共发生17例次内瘘针脱针现象，发生率为2.6%；第二季度共发生9例次，发生率为1.4%；而第三季度至2017年10月31日期间则未发生内瘘针脱针现象；与对照组比较，观察组各阶段内瘘穿刺针脱针发生率均明显降低（P＜0.05），见附表。

3 讨论

血液透析是临床上治疗多种急危重症疾病的有效方式，在改善患者病情，挽救患者生命安全方面可发挥积极作用。治疗期间需为患者建立血管通路，以促使透析顺利完成。而动静脉内瘘则为首选方式，且自体动静脉内瘘还具有创伤性小、安全性高等特点，故而逐渐在临床上得到广泛应用[2]。但血液透析液具有一定的不足之处，如透析时间较长，需反复穿刺内瘘等，故而极易引发多种并发症，甚至可影响治疗效果[3]。因此，加强对内瘘穿刺维护的重视，尽可能减少并发症发生尤为重要。PDCA循环管理也叫戴明环，是一种适应惯性运行质量的全面管理方式[4]。该管理模式已逐渐在临床上得到应用，并取得了一定的效果，但其在血液透析内瘘维护中的应用则较少报道。

我科室于2017年1月开始采用PDCA循环管理方式对血液透析患者进行内瘘维护。通过成立专门的管理小组，并进行小组培训等方式可显著提高护理人员的护理水平及技能；同时通过制定计划，对以往内瘘穿刺针脱针现象发生的原因进行分析，可为患者制定针对性的护理对策；同时通过制定计划还可对内瘘维护过程中可能出现的问题进行相关假设，并分析原因，从而可更好的提出解决方案，做好充足的事先准备。同时在为患者制定针对性的管理措施之后，严格要求护理人员按照相关内容实施各项措施，将PDCA循环管理理念贯穿于护理服务中，严格按照制定的护理计划为患者提供相应的护理服务与指导。同时通过定期观察、记录、讨论与分析护理管理中遇到的问题、并发症防范情况及患者、家属对护理问题的反馈情况等，可及时对护理方案进行调整与改进，对预防该类现象再次发生有重要帮助；且通过分析、总结与反馈等的各项操作的落实还可促使护理管理形成一个不断循环、反复的过程，对促使PDCA循环模式持续运行有重要价值[5]。

本次研究结果显示对照组患者2016年全年共进行内瘘穿刺650例次，共发生内瘘穿刺针脱针48例次，发生率为7.4%；观察组2017年1月～2017年10月共进行穿刺650例次，共发生内瘘针脱针现象26例次，发生率为4.0%；其中第一季度共发生17例次内瘘针脱针现象，发生率为2.6%；第二季度共发生9例次，发生率为1.4%；而第三节度至2017年10月31日期间则未发生内瘘针脱针现象；与对照组比较，观察组各阶段内瘘穿刺针脱针发生率均明显降低（P＜0.05），表明采用PDCA循环管理对行血液透析治疗的患者进行内瘘穿刺针管理可显著减少内瘘穿刺针脱针现象发生，值得在临床上推广。

但PDCA循环管理在我科的应用时间尚短，现阶段仍存在有一些遗留问题需要进行深入的研究与改进，如做好对护理人员心理方面培训的重视，以改善患者因长期透析而引发的不良情绪；此外，与患者及其家属的沟通问题也需进行进一步改善，部分患者年老、文化程度低、依从性差、性格固执、且家属对脱针风险不警惕不重视，对患者关心不足，导致穿刺针固定落实不到位，增加了脱针的风险。因此，做好对患者及其家属宣教与沟通的重视，对降低内瘘穿刺针脱针现象发生同样有重要作用。