适合社区初级卫生保健的老年综合评估

人口老龄化日趋严重，与增龄有关的失能严重危害老年病人生命健康，占据大量医疗资源。社区初级卫生保健人员是社区老年人群健康的“守门人”，在社区初级卫生保健中快速筛查出即将失能的老年人，予以适当的指导干预，防止和延缓失能的发生，对提高老年人群的生活质量，减少因失能增加的住院、长期照护、死亡及医疗费用尤为重要。本文就国内外适合社区初级卫生保健人员失能评估筛查工具进行综述。

1 人口老龄化与衰弱

2015 年，全球≥65岁的人口占8.5%，世界上老龄化严重的国家（如日本和美国）≥65岁人口占比已达26.6%和14.9%。到2050年，全球≥65岁的人口占比将翻倍，日本将达到39%，美国也将达到21%[1]。老龄化现象在我国同样严重，2016年国家统计局发布的《2015年全国1%人口抽样调查主要数据公报》显示：我国≥60岁人口达2.2182亿，其中≥65岁人口超过总人口的10%，达1.4317亿。老年人群医疗需求迅速增长，美国数据显示，≥65岁人群人均医疗保健费用是其他人群的3～5倍[2]。衰弱，又被称之为失能前期，指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，是与年龄相关的多个身体系统生理功能的进行性下降综合体现。衰弱老人经历较小刺激即可导致一系列临床负性事件，如失能、功能下降、跌倒、住院的发生，并增加死亡风险。研究显示，普通人群衰弱的患病率为4.9%～27.3%，衰弱前期的患病率为34.6%～50.9%[3]。在≥65岁的人群中，衰弱为7%，而≥80岁的老年人群有20%存在衰弱。衰弱逐渐成为威胁老年人健康、占用了大量医疗卫生资源的重要问题，给家庭、社会和医疗带来沉重负担。因此，尽早识别和干预老年人衰弱，延缓衰弱的发展，降低老年人发生失能的概率，在提高老年人的生活质量、延长寿命、降低因失能增加的医疗费用中尤为重要。

2 老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）在社区卫生初级保健中的应用

初级卫生保健服务是老年人群健康的“第一关口”，保健服务人员是老年人健康的“守门人”，社区卫生保健服务人员对老年人衰弱的识别和干预是阻止老年衰弱人群进展为失能的重要防线。CGA是现代老年医学的核心技术之一，通过运用多学科团队、整体评估的方法，以老年人生活能力为中心，收集老人躯体、精神疾病和社会需求等方面的信息，全面评估老年人健康需求，为治疗、支持和随访提供适当策略。通过研究病人的共病、多重用药、生活质量，以及身体和认知功能等一系列问题，为病人制定具体、个性化的护理规划，提高护理质量，从而改善和维护老年人自我照顾能力，使社区或居家生活的老人获得最高的满足和幸福[4]。CGA是初级保健人员识别衰弱的有效手段，但传统的CGA内容繁多，评估工作巨大，花费时间较长。目前，我国初级保健医生存在严重不足，能独立实施CGA的全科医师几乎没有。有报道显示，2008年瑞典每千人拥有执业医生和护士分别是3.7人和10.8人，近70%的医生经过专业规范化培训，其中1／4通过专业规范化培训的医生是全科医生[5]。但瑞典初级卫生保健机构全科医生仍显不足，健康评估、教育、预防保健甚至部分处方药物仍需要护士来分担。我国社区卫生服务起步较晚，基层全科医生严重匮乏。到2013年底，我国全科医生数量是11万人，而理论上的合理配置数量应该是30万人（每千人拥有全科医师0.23人），基层医疗机构的全科医师缺口非常严重，短期内培养出大量的全科医师也是不现实的[6]。因此，CGA在社区初级保健中推广应用困难。为了解决这个问题，有学者已经开发了一些与年龄有关的简要筛查工具，大大缩短了CGA时间，降低了使用难度，更适合现在的医疗现状。

3 适合社区初级保健的CGA工具

3.1 快速综合评估（Rapid Geriatric Assessment，RGA） RGA由美国圣路易斯大学医学院研发[7]，评估内容包括衰弱、肌少症、增龄性厌食症和认知障碍。RGA采用FRAIL量表确定衰弱，该问卷量表简单有效，5～10 min即可完成评估，非常适用于社区及门诊评估。该量表包含5个问题，问题回答均为“否”为无衰弱，1～2个问题回答“是”为衰弱前期，≥3个问题回答“是”为衰弱。该问卷的预测价值已在亚洲和欧美多个国家得到验证，与Fried衰弱表型和Rockwood共病量表有相似的敏感性和特异性[8-14]。

肌少症是指肌肉功能下降，包括步行速度减慢或6 min步行距离缩短和握力下降。RGA采用SARC-F量表评估肌少症[15]。量表包含力量、行走、起身、爬楼梯、跌倒等5个方面，每条评分0～2分，总分0～10分，其中，0～3分表示没有肌少症，4～10分表示有肌少症。研究显示，约1／3的衰弱病人并不存在肌少症，而1／3的肌少症病人并不存在衰弱。对于SARC-F量表筛查为阳性的个体，建议进行有阻运动、补充富含亮氨酸的氨基酸和每日1000 IU的维生素[16]。

体质量减轻是老年人住院长期照料和死亡风险的主要指标。增龄性厌食症是一种生理和病理状态，是体质量减轻、肌肉萎缩和恶病质的危险因素[17]。简易营养需求问卷（Simplified Nutritional Appetite Questionnaire，SNAQ）是用来预测病人体质量减轻风险的问卷，在日本和欧美国家应用广泛[18]。该问卷从食欲、每餐进食量、食物的口味、每日进餐的次数4个方面进行评估，每项分5个层次，每个层次1～5分，总分4～20分，得分＜15分表明体质量减轻的风险大。

记忆障碍是老年人常见问题，但一般不引起医生的重视。识别认知功能障碍不仅有利于寻找认知障碍和痴呆的原因，而且可以改变医生与病人沟通的方式，有利于认知障碍和痴呆病人的治疗。圣路易斯大学精神状态测试（the Saint Louis University Mental Status test）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）是筛查轻度认知障碍和痴呆的常用方法，但由于条目较多、评估时间长，且需神经精神专业医师操作，不适宜社区初级保健医生使用。圣路易斯大学医学院在此基础上研发了快速认知评估量表（Rapid Cognitive Screen，RCS）[19]，该量表操作简单，包括医院和社区已经有超过6000人接受了RCS评估。初步结果显示，RCS是一个简便有效的评估量表，且具有高度的敏感性和特异性[20]。综上所述，RGA使用简单有效的量表进行了全面的CGA，其所使用的量表容易掌握，易于实行，但并未降低对老年病人不良事件的预测价值。在医疗资源相对缺乏的我国，在社区卫生服务中心推广应用该评估方法，有利于将社区老年病人分层管理，制定合理的健康指导和治疗方案，降低不良事件的发生，节约医疗资源。

3.2 Kihon 指数（Kihon Checklist，KCL） KCL 是由日本卫生、劳工和福利部共同研发的自我全面健康评估量表，用于临床和社区筛查衰弱老人[21]。KCL有25个条目，分7个类别：活动能力、营养、饮食、社交、记忆、情绪和生活方式，每个条目只需回答“是”或“否”，每个条目评分均为正常（0分）／衰弱（1分），总分0～25分，分数越高，表明身体功能越差，评估时间大约为15 min。根据KCL的总分，将老年人分为健康老人（0分）、衰弱前期（1～9分）、衰弱老人（10～25分）。 KCL评分可预测不良健康结果，证明了KCL在评价衰弱方面的有效性。Satake等[22]研究发现，KCL在评价衰弱方面的敏感性为70.3%，特异性为78.3%。最近，一篇Meta分析指出，KCL是一种可靠的工具，可用于预测老年人的衰弱和衰弱特征[23]。此外，该量表还可进行活动能力（≥3分）、营养（2分）、进食困难（≥2分）、认知功能（≥1分）和抑郁风险（≥2分）等类别缺陷分析，还可以被保健人员用于确定目标和评估干预措施的有效性[24]。因此，KCL可被广泛应用于社区卫生中心病人衰弱的评估及干预，指导居家养老病人的照护，针对不同功能缺陷，制定照护目标和干预措施，预防衰弱病人进入失能期，提高病人生活质量，帮助病人回归社会。

3.3 脆弱老人13项调查（the Vulnerable Elders 13 Survey，VES-13） VES-13 由 Saliba 等[25]研发，共 13个项目，包括年龄（65岁≤年龄≤74岁：0分，75岁≤年龄≤84岁：1分，年龄≥85岁：3分），自我健康评估（好或很好：0分，一般或差：1分），6项体力活动（步行0.25英里、沉重的家务、弯腰、举起10磅的物体、伸展手臂、抓握小物品，1项活动有困难为1分，最多2分）和5项日常生活能力（沐浴、穿过房间、轻便的家务、资金管理和购物，一项或多项困难4分）。VES-13总分0～10分，≥3分提示衰弱，分数越高表示缺陷越多，衰弱程度越重。VES-13简便易行，访问者只需描述受访者执行日常任务的能力，不需要了解他们详细的医疗信息（如基础疾病、药物或临床资料），评估时间不超过10 min。自研发以来，多项研究已证实VES-13对功能减退和死亡风险具有良好的预测价值[26-27]。台湾学者Wang等[28]对2184例≥65岁的社区居民研究发现，VES-13每增加1分，死亡风险增加26%。与KCL不同，VES-13侧重于病人健康状态的自我感觉和日常活动能力，更容易筛查出高龄及日常活动能力受限的病人，为他们提供更多的帮助。该评估方法条目简洁，可在简短的时间内迅速完成，适用于社区快速评估病人。

3.4 全科医生老年衰弱病人调查问卷（The Gerontopôle Frailty Screening Tool，GFST） GFST 是由法国图卢兹大学家庭医学系为全科医生研究开发，用于卫生保健专业人员识别有缺陷的社区老年人，适用于年龄≥65岁且无失能和急性疾病的人群[29-30]。GFST的目的是在医疗系统中建立一种专门预防失能的方法，通过问卷调查，引起全科医生对就诊病人社交能力、营养问题、体力、行动及记忆减退等方面的认识，筛查可能存在衰弱的病人。对于GFST结果阳性的病人推荐给老年诊所进行进一步评估。GFST具有较高的特异性，根据心血管健康研究中心Fried及其同事提出的诊断标准，由全科医生使用GFST筛查阳性而转到Gerontopôle衰弱诊所的442例病人中，有95.2%的病人被确诊为衰弱。GFST两步评估法更适合目前我国推广的医联体模式，首先由老年专科医师提高社区卫生服务中心全科医师对老年病人衰弱的意识，再由全科医师对其进行初步评估。全科医师只需意识到病人有衰弱风险，推荐给老年专科医师即可，大大节约了全科医师的时间，容易被全科医师接受。而老年专科医师仅需对全科医师推荐的有衰弱风险的老年病人进行详细准确的评估，也大大的节约了时间，提高了评估的准确性和有效性。

4 我国CGA研究及展望

我国CGA起步较晚，目前使用的评估量表多由国外引进，自己研制的量表较少。中国老年人健康综合功能评价量表由胡秀英等[31]于2012年研制，内容包括生活功能健康状态、精神心理健康状态及社会状况3个维度7项指标67个条目，该量表的信度、效度和反应度已有研究进行了验证，具有较高的品质和临床可行性。《中国健康老年人标准》评估量表于2013年制定[32]，评估内容包括老年人心脑血管疾病的相关危险因素控制目标、简易痴呆量表、老年人抑郁量表和日常生活能力量表，适用于评估老年人健康状况以及慢性疾病调查。老年健康功能多维评定量表由茅范贞等[33]研制，该量表包括社会关系资源、日常生活能力、身体和精神健康、经济资源和认知功能6个维度共30个条目。以上3个量表虽已简化，有良好的信度与效度，但内容及条目仍较繁多，在人口众多、老龄化严重、医疗资源相对缺乏的我国较难普及和推广，更为简洁有效的量表还有待进一步研制和开发。