压力固定技术在毒蛇咬伤急救中的应用研究进展

孙 妍，刘 莉，李青霞，甘昀艳

(四川省医学科学院·四川省人民医院急诊外科，四川 成都 610072)

蛇咬伤在世界范围内都很普遍，特别是在遥远的农村地区。全球每年约有500万以上人被毒蛇咬伤，至少5万人死亡，40万人截肢[1]。实际数量比官方报道的更多，家住在农村者比家住在城市者更容易被蛇咬伤，因为路途遥远，交通不便，或在家中使用传统方法救治，没有被送到医疗机构而失去了统计。而被咬伤者常常需要花费几小时甚至几天才能到达医疗机构，因此紧急救治显得尤为重要[2]。

1 蛇咬伤急救的措施

1.1常规措施①去除毒素法：用嘴或其他特殊的吮吸器吮吸咬伤伤口，从近心端向伤口处反复推挤，用大量清水、肥皂水、生理盐水、3%过氧化氢、碘伏冲洗伤口，在伤口牙痕处行“+ ”字形切开或切除伤口，使用可以吸出伤口毒液的“蛇石”。②中和毒素法：电击疗法，冷冻疗法，使用蛇药、中药、自制草药、油或其他配制剂经口摄入或涂在伤口上[3，4]，使用抗蛇毒的草药灌肠。③控制毒液扩散法：制动患肢并让患肢下垂低于心脏水平，用冰袋包毛巾给患肢降温，用止血带捆扎患肢、压力固定技术。④破坏蛇毒：利用蛋白酶有直接分解蛇毒的作用，在伤口外周或近侧用胰蛋白酶或糜蛋白酶加普鲁卡因加地塞米松作环状封闭[5，6]。此外在早期还有截肢术、伤口用火药爆炸等。

1.2蛇咬伤急救最有效措施压力固定技术(pressure immobilization technique，PIT)是目前唯一有证据支持的，在毒蛇咬伤急救中对延迟毒素扩散有效的措施[3]，其他措施都被证明没有效果，有些还有明显的身体伤害[4，7～9]。低温治疗不当很可能引起局部组织功能的永久丧失、截肢。使用止血带或吮吸冲洗后再使用止血带法是目前使用的最为广泛的急救措施。Bhat发现，蛇咬伤患者使用止血带或吮吸后再使用止血带与没有任何紧急救援相比，增加了局部肿胀的发生率[7]。Franca指出，使用了止血带后增加了局部毒素的吸收的程度和局部损伤的严重度[8]。研究表明，使用止血带显著增加了皮肤移植的风险[10]。Micheal发现，使用止血带显著增加了抗蛇毒血清的用量[11]。

2 PIT发展

2.1PIT有效的原理蛇咬伤的毒素分为神经毒素、循环毒素、混合毒素，其中以循环毒素最为多见。循环毒毒蛇咬伤后并发症主要是肢体肿胀，若不进行干预常迅速发展累及整个患肢，持续的缺血进而导致组织坏死。以往的观点认为，毛细血管内皮细胞所致的血管壁通透性改变以及蛇毒的抗原抗体复合物未被清除引起组织细胞的变性是患肢肿胀的主要原因。近年来随着对蛇毒的进一步研究，认为蛇毒分子很多都是大分子量物质[12]，往往不能通过血管屏障直接进入血液循环系统，但容易进入淋巴管[2，10]，由淋巴循环吸收。同时，在大多数的毒蛇咬伤中，毒液绝大多少是储存在皮下组织内的，因此也容易经过淋巴循环吸收。进一步通过对照实验证明蛇毒进入肢体后淋巴液中会出现多种活性组分，导致淋巴管运动频率降低，继而加重肢体肿胀[2]。PIT阻断咬伤周围浅表淋巴的回流，固定咬伤肢体的关节，能够阻止肌肉运动，减少了淋巴循环，同时不阻断动脉及深静脉回流，从而阻断蛇毒通过淋巴循环回到体循环，也可使部分滞留在皮下或肌肉的蛇毒成分失活，延迟进入中心静脉，延迟器官中毒时间，为关键性的治疗(注射抗蛇毒血清，医院内高级支持治疗)争取时间[12]。

2.2PIT的定义PIT是指在蛇咬伤早期，通过肢体制动和使用压力固定设备(夹板)固定咬伤侧肢体，延迟蛇毒吸收的方法[13]，包括压力和固定两部分组成。PIT使用正确的评价标准为：压力优(一直保持牢固和覆盖整个肢体的压力)，压力差(松，或者绷带在膝关节或肘关节以下)；固定(是否使用夹板或者替代物[14]，仅仅捆扎患肢是不够的，需要固定两边的关节，这样能够防止肌肉运动，减少淋巴回流。

2.3PIT的运用PIT最开始认为对神经毒素有效，后来证明同样对某些非神经毒素有效，最早在1979年澳大利亚医学健康研究委员会正式推荐PIT用于蛇咬伤的救治[15]。2011年澳大利亚复苏协会指南9.4.8推荐PIT可以使用在澳大利亚所有的蛇类咬伤，包括海蛇咬伤。PIT在澳大利亚已经由政府在公众中推广了多年，当地居民在蛇咬伤急救中使用压力固定技术较多，可能因为澳大利亚使用空中救援，而空中救援直升机上配备的有PIT设备和急救护士[15]。世界卫生组织推荐PIT在蛇咬伤中使用[16]，英国军人蛇咬伤指南2012推荐使用PTI[18]。美国心脏学会(AHA)和美国红十字会(ARC)在2011年指出，蛇咬伤时上肢使用40～70 mmHg、下肢使用55～70 mmHg压力覆盖整个肢体的PIT治疗是安全和有效的[18]。

3 PIT的实验

3.1放射物标记的模拟蛇毒素在健康志愿者中的随机对照实验①1982年Anker首次在健康志愿者的大腿外侧注射0.2或0.3 uCi/kg Na131I生理盐水，注射60分钟后观察血中放射性物质达到最大值的80%的时间，分4组。1组用绉纱纱布或弹力绷带捆扎 [压力(55±5)mmHg]，2组用覆盖全下肢长度的空气夹板(压力55 mmHg)，3组用2个宽绷带牢固捆绑(压力值>70 mmHg)，也叫做Monash 法，4组没有治疗。1983年Anker[3]的第二次实验，使用了一个更加生理的模拟毒素(0.2 uCi/kg Na125I生理盐水标记的猪胰岛素)，同样比较注射后60分钟血中放射性物质达到最大值的80%的时间，不同之处在于捆扎的绷带或布垫加上了夹板。结果显示：使用弹力绷带加夹板固定没有效果，用布垫加上夹板牢固后效果显著，时间为(73.3±3.79)分钟，减少了(4.67±3.25)%。②1994年Tun[3]用橡胶垫压力布来替代绷带同时加夹板，牢固捆绑注射部位肢体。用模拟毒素(12或20 uCi/kg Na131I)血中放射性标志物达到最大的80%时的时间来检测不同类型的压力固定治疗设备的效果。结果显示：腿部皮下注射模拟毒素的健康志愿者使用橡胶垫压力布加夹板和没有任何急救措施相比，时间由(42.38±5.01)分钟，延长到(66.07±9.71)分钟。③1994年Howarth[3]在健康志愿者的手部和足部用10 MBq99 M锝锑硫胶体皮内注射。实验组用绉纱绷带加夹板固定，压力值在50～70 mmHg，对照组：没有捆扎肢体。注射后观察休息及行走时血中模拟蛇毒素的扩散速度来测验压力固定的效果。结果显示：PIT在休息时和活动时均显著延长了跟踪剂的转运时间。

3.2PIT动物实验[19]①2004年Sean用20头猪经过麻醉后注射响尾蛇毒素，1分钟后实施PIT，整个实验中不松开压力固定，结果显示：延迟了猪的死亡时间，但是增加了筋膜室内压力。实验中使用的是致死剂量，100%的猪死亡，PIT组中位存活率为191分钟，对照组是155分钟，两者相差36分钟。筋膜室间内压力，PIT比对照组大。证明了PIT延长了猪的存活时间但增加了筋膜室内压力。②2004年Benjamin[20]用12头猪，麻醉后注射10 mg毒液，实验组1分钟后用弹力绷带和夹板使用PIT，对照组没有任何措施。结局指标为猪8小时存活率，实验组80%的猪存活超过了8小时，对照组全部在8小时之内死亡。③2014年Mary[21]用10头猪，麻醉后注射10 mg毒液，实验组注射后1分钟用压力绷带加夹板，对照组没有任何措施，观察PIT在猪的蛇咬伤模型中的长期效果。结果显示：中位生存时间，实验组1172分钟，对照组307分钟；实验组有2头猪存活超过了21天，但是出现了严重的下肢坏死。提示在没有抗蛇毒血清治疗的情况下，PIT可能使被毒蛇咬伤者长期存活。此外还有在猴模拟咬伤的实验，证实了PIT对印度眼镜蛇、响尾蛇等都有效[22]。

3.3PIT正确掌握率实验Simpson在普通志愿者中用集中训练和只收到书面指示比较，实验收集了当天和3天后掌握情况。结果发现集中训练比阅读书面说明书更容易掌握，但两种方法都容易遗忘[23]。Norris在40名病人，20名急诊科医生，20名志愿者中进行正确使用PIT的实验，结果表明：并无统计学差异，难点均为不能确保固定肿胀部位及跨关节时所需压力。Tibballs认为PIT，仅仅捆扎患肢是不够的，需要固定两边的关节，这样能够防止肌肉运动，减少淋巴回流[24]，固定包括在咬伤处周围使用压力绷带，同时跨关节固定整个肢体。Elizabeth发现首次使用时压力不能达到PIT要求的值，但经过训练后能达到，指出PIT应该设计出明确具体的使用说明书，经过训练后压力达到了要求的压力值，但在救护车上因为颠簸，压力值不能维持超过30分钟[25]。Canale研究显示培训后掌握的效果比没有培训效果好，其中集中培训比书面指示培训效果好。Chen在216名军人中调查发现，10.3%的军人遭遇过蛇咬伤，其中3/4的人使用的是传统的方法，如止血带、伤口吮吸、局部切开等，只有17.3%的人使用了PIT，且使用PIT的有效性并没有得到监测[26]。

以上实验均证实了，不管是医务人员还是普通人群，掌握PIT遇到的困难均为：哪怕经过了训练，第一次固定牢固后达到需要的压力值，也会因为转运过程颠簸导致绷带太松或者没有覆盖整个肢体而松脱，失去作用。

3.4PIT目前存在的问题①实验研究的不足之处：真实事件的研究均为回顾性研究，所有的措施均在入院后实施，前瞻性研究是在人造的环境中实施的，使用的是模拟毒素或动物实验且纳入的样本量少，目前还没有真实世界的随机对照实验。② 实际操作的不足之处：使用中如何正确的操作以维持需要的压力及如何保持压力值不清楚，普通人群不容易掌握。实际运用中，通常的问题是绷带捆绑的太松或者太紧(和止血带作用类似，引起组织缺血)。第一次固定牢固后，绷带容易松脱，再次固定好后，运输过程中会因颠簸松脱。还有什么时候，怎样用；对哪些类型的蛇毒是无效的；在什么情况下需要做出进一步的措施；在什么情况下使用会引起局部组织缺血坏死；合适的绷带尺寸，松紧；不同大小肢体需要的不同压力值和如何连续评估压力值；实际使用中如何维护等问题都有待于进一步研究。

综上，蛇咬伤PIT在急救中的正确使用，对绝大多数的蛇毒素能起到延缓吸收，延迟器官中毒的作用。蛇咬伤后使用PIT留在原地不动，等待急救人员到来为有效可靠的方法。同时，PIT还需要改进材料及使用说明书[25]，确保其压力的稳定性及在普通人群中推广使用。