心房颤动患者卒中防治的综合管理

邹文淑

(成都市第五人民医院心内科，四川 成都 611130)

心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常，是患者死亡风险增加的独立危险因子，同时又容易发生多种并发症，如脑卒中、心力衰竭。全球房颤人数估计为3350万人，且患病率随着年龄的增长而增加，2010年全世界有2090万男性和1260万女性房颤患者[1]。预计2060年房颤患病人数将再增加2倍[2，3]。据估计，至2050年亚洲房颤患者将达7200万，其中290万可能患者有房颤相关脑卒中，房颤患者的卒中预防是亚洲亟待解决的问题。20岁以上的成年人房颤患病率为3%[4]，老年人及合并高血压、心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、肥胖、糖尿病或慢性肾脏病的患者患病率更高[5～7]。房颤患者卒中的防治包括预防栓塞、心室率控制、节律控制、危险因素控制。除非是孤立性房颤或者合并禁忌证的患者，所有房颤患者都应给予合理的抗凝治疗[8～11]。房颤抗凝治疗的同时要关注危险因素、出血风险及健康教育，并进行动态的综合管理。

1 房颤治疗的策略

房颤的治疗策略主要包括：改善预后的治疗和改善症状的治疗。改善预后的治疗包括抗凝治疗和治疗原发性心血管疾病，抗凝治疗能有效降低患者脑卒中发生率，延长患者的生命，提高患者的生存质量，原发心血管疾病是房颤病因和医患因素，必须同时干预，从上游控制；改善症状的治疗包括心室率控制和节律控制，通过干预可以改善患者的临床症状，从而提高患者的生活质量。

1.1房颤的综合管理房颤抗栓治疗的同时，要关注危险因素和出血风险，并进行动态的综合管理。对于卒中风险高的患者，合理应用抗凝药物有助于降低缺血性脑卒中的发生率[12]。

1.1.1房颤危险因素及伴随心血管疾病的监测和管理 许多心血管疾病及危险因素常常增加房颤的发生、复发及并发症发生的风险。这些危险因素主要包括高龄、肥胖、吸烟、酗酒、频繁剧烈运动，识别、干预、处理这些可以改变的危险因素是预防房颤、减轻房颤相关疾病负担的重要措施，包括戒烟、限酒、控制体重，即可降低房颤发生、复发，也可降低因为酗酒导致肝脏、消化道损害所致出血并发症。此外心血管疾病包括心力衰竭、高血压、糖尿病、肺血管疾病、慢性肾脏疾病等常常与房颤相伴随，包括严格控制血压，降低抗凝出血率尤其是脑出血。房颤患者的治疗应致力于减少心血管危险因素，并优化治疗相关疾病。

1.1.2房颤的节律控制 房颤的节律控制措施包括药物复律、电复律、经导管消融和外科手术。药物复律最常用的仍然是胺碘酮，属Ⅲ类抗心律失常药物，具有广谱抗心律失常作用，是IB推荐，该类药物短期使用可出现静脉炎、肝脏损害、尖端扭转型室性心动过速，需要深静脉置管给药预防静脉炎发生，并密切监测肝功、维持血钾在4.0～5.0 mmol/L，必要时保肝治疗。长期应用可出现甲状腺、眼或肺毒性等副作用，需要定期监测。同步电复律是控制节律非常安全有用的方法，特别是对于处于危急状态的患者。房颤导管消融作为转复和维持窦性心律的有效手段，在房颤的节律控制中正发挥着越来越重要的作用，在国际指南中已经提出作为阵发性房颤一线治疗选择[13]。外科手术治疗主要瓣膜性心脏病、严重冠心病患者，在行瓣膜置换、冠脉搭桥手术同期行房颤外科治疗(IIa A推荐)，对特定患者考虑行左心耳切除术(IIbC推荐)

1.1.3房颤的心室率控制 洋地黄、β受体阻滞剂及非二氢吡啶钙拮抗剂盐酸地尔硫卓、维拉帕米或者联合治疗实现[14]。其中β受体阻滞剂对静息和运动后心率均由较好的控制作用，心衰合并房颤急性期应优选洋地黄，症状缓解后尽快续贯使用β受体阻滞剂，并逐渐达到可以耐受的最大剂量。

1.1.4房颤的抗凝治疗 ①权衡缺血和出血风险的临床评估工具几乎所有指南推荐使用CHA2DS2- VASc评分系统来预测房颤患者的脑卒中风险。其评估内容包括充血性心衰、高血压、糖尿病、血管疾病、年龄65～74岁、女性各1分，年龄大于75岁、卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史各2分。根据评分结果，具体管理办法：确定低风险患者(即CHA2DS2-VASc评分男性为0，女性为1)不建议抗血栓治疗。对具有≥1个卒中危险因素(即CHA2DS2-VASc评分男性为≥1，女性≥2)的患者进行卒中预防，与维生素K拮抗剂(VKA)相比，更推荐新型口服抗凝药(NOAC)。而CHA2DS2-VASc风险评分≥2分的男性患者及≥3分的女性患者口服抗凝药物存在明显的获益。研究证明，对具有≥1个卒中危险因素(即CHA2DS2-VASc评分男性为≥1，女性≥2)的患者经权衡后，综合考虑绝对脑卒中风险、出血风险及患者依从性后也将从口服抗凝药治疗中获益[15]。对出血评分是采取何种评分，目前尚存在争议。2016年ESC指南提出：联合5个抗凝出血风险积分：HAS-BLED、HEMORR2 hAGES、ATRIA、ORBIT、ABC。目前临床广泛应用的是HAS-BLED，其评分项目包括高血压、卒中、出血、年龄大于65岁、易变的INR各1分，肾/肝功异常、药物各1分或2分。对出血评分≥3分为出血高风险，为抗凝的相对禁忌，要评估出血风险能否纠正，其中年龄、大出血史、既往卒中、严重肝肾疾病、恶性肿瘤、遗传因素是不可纠正的，高血压、INR易变、药物、酗酒是可以纠正的因素。如果不可纠正的因素较多或者可以纠正的因素纠正后仍然为高危，不建议抗凝，除此之外都应该积极抗凝，最大限度降低卒中的风险。②抗凝药物的选择临床上抗凝药物包括新型抗凝药物和维生素K拮抗剂(华法林)，华法林价格低廉，既往广泛应用于临床，适合所有瓣膜心脏病和需要抗凝的非瓣膜性房颤患者，但这类药物抗凝有诸多不便之处，比如靶范围窄、需要频繁检测、受食物、药物的影响明显、个体差异明显，容易发生胃肠道和颅内出血，甚至致死。部分患者很难长期维持使用，因此效果受到一定的限制[16]。但鉴于中国国情，仍然是大部分患者的首要选择，因此要求医师加强患者教育，提高患者的依从性，定期门诊随访，维持INR在2～3，避免抗凝不达标，同时要防止出血并发症发生。目前NOAC包括Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)和直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)，其中利伐沙班和达比加群酯已在我国上市。此类药物已经被欧洲心脏病学会及美国心脏病协会写入指南作为预防房颤患者脑卒中发生的药物，其主要依据是RE-LY及RELY-ABLE的临床研究结果[17～19]，RE-LY研究的亚组分析显示达比加群两组和华法林疗效相当，但达比加群两组的大出血概率均明显低于华法林组。达比加群成为美国食品与药品管理据(FDA)批准的首个新型口服抗凝药，并可用于非瓣膜房颤患者的脑卒中二级预防。③近年来，左心耳封堵术在房颤患者脑卒中预防上取得重要进展，“沃奇曼左心耳附属系统对房颤患者有血栓保护试验(PROTECT-AF)”和“房颤患者使用沃奇曼左心耳封堵器与长期华法林治疗比较的前瞻性随机研究(PREVAIL)”两个大型研究表明，在中度卒中风险的房颤患者中使用左心耳封堵作为脑卒中的预防，效果不劣于VKA，并且可能在后续随访中有更低的出血率[20]。左心耳被认为是房颤患者心房血栓形成的最重要部位，左心耳封堵或切除是减少血栓栓塞事件的重要方法。目前由于并非所有房颤患者的卒中为心源性栓塞，且左心耳也并非血栓的唯一心房起源，因此，即使成功封堵或切除左心耳，仍可能需要抗血栓治疗。不过，术后抗凝需要持续多久尚无临床证据支持。因此对于非瓣膜房颤的脑卒中高危人群，如果同时具有口服抗凝治疗禁忌，可行经皮左心耳封堵术，而左心耳手术切除在同时接受心脏手术的患者可以考虑。除此之外，导管消融术也得到很大普及，其可治愈绝大部分房颤患者，并改善患者的生活质量和临床预后[21]。

1.1.5卒中后二级预防和抗凝 房颤患者卒中最重要的危险因素为高龄和既往卒中或TIA病史，其中卒中复发的最高危险因素往往出现在前一次在卒中后的初期。房颤患者发生绩效缺血性卒中或TIA发作、并除外颅内出血后应权衡再次缺血性卒中和颅内出血的风险决定OAC治疗策略。TIA患者在急性时间后一天进行OAC抗凝；轻度卒中(美国国立卫生研究院卒中量表简称NIHSS)NIHSS<8，在急性事件后3天开始OAC治疗；中度卒中NIHSS8-15，病程第6～12天由CT或MRI对梗死灶是否转化为出血灶进行评估后开始OAC治疗；房颤患者在OAC治疗时出现颅内出血，应由患者或亲属与多学科团队共同决定终止抗凝、左心耳封堵或4-8周后选择低出血风险药物。

1.1.6房颤患者抗凝出血的处理 控制出血危险因素是建立OAC治疗下出血发生的重要举措。包括评估先前出血事件，在出血原因被识别和纠正后应重新起始OAC治疗。在考虑肾功能、年龄、体重的情况下，VKA治疗或选择临床证据充分的NOAC。防治跌倒，尤其是癫痫、进展期多系统萎缩、部分痴呆患者。如需中断OAC治疗，除机械瓣膜病外，肝素桥接治疗不能获益。即使是最优化的管理，也可能发生出血，临床专业人员该如何对出血事件进行处理呢？首先要评估出血状态、血压、基础抗凝指标、血细胞计数和肾功能，了解抗凝史，最后一次抗凝药物的剂量。如果是微小出血，可推迟VKA直到INR<2，推迟NOAC1天；中至重度出血，要加强控制症状治疗包括：暂停抗凝药，止血后重新评估是否抗凝及抗凝剂量，补液、输血、治疗出血原因、静脉注射维生素K，如果无效可考虑使用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和血小板置换。

1.2特殊情况下房颤的抗凝治疗

1.2.1运动与房颤 建议中等强度的规律运动，有助于预防房颤，长时间高强度运动可加重房颤，运动员需要进一步咨询治疗方案。

1.2.2妊娠与房颤 合并房颤的孕产妇应按高危妊娠管理，需要心脏科医师、产科医师和儿科医师密切配合。选择抗凝剂时需要考虑对胎儿的潜在风险。心室率控制方面优先考虑β-受体阻断剂和地高辛而不使用阿替洛尔。节律控制方面，可以使用氟卡尼和索他洛尔。血流动力学不稳定的情况下电转复治疗有效，但需要胎儿监护。妊娠期抗凝治疗，为减少致畸和宫内出血风险，建议孕前期3月及分娩前2～4周滴定使用合适剂量的肝素。妊娠期其余时间可使用VKA和肝素治疗。妊娠期及计划妊娠患者应避免使用NOAC。

1.2.3预防外科术后房颤 建议围手术期口服β-受体阻断剂预防心脏外科术后房颤，血流动力学不稳定的外科术后房颤患者，建议采取电复律或药物转复窦性心律。

2 总结

综上所述，房颤患者卒中的防治需要综合管理，包括心室率控制、节律控制、预防栓塞、病因控制及降低抗凝并发症。预防栓塞事件抗凝治疗方面进展较多。传统抗凝药物华法林价廉，应用范围广，药物过量可予以维生素K对抗，但不利的是必须频繁监测国际标准化比值，且受药物、食物影响大，要求患者有良好的依从性。越来越多的证据显示，新型抗凝药在有效性及安全性方面不劣于甚至优于华法林，同时无需频繁监测凝血，且发生颅内出血比例低于华法林，尤其对于高龄、出血风险较高、依从性差的患者可以优先选用，从而降低抗凝所致的出血并发症。无论选择哪种抗凝药，临床医师都应对患者的栓塞风险及出血风险进行个体化评估，同时与其房颤的病因治疗相结合，充分考虑患者社会经济背景，形成立体化、个体化的治疗方案[22]。另外，健康教育是患者知情者参与的先决条件。患者要与医师共同参与对疾病本身、症状识别、治疗策略、房颤的可控因素和自我管理活动，才能降低脑卒中发生，降低心脑血管事件发生。