Graves病导致肝损害的研究现状

(1 滨州医学院，山东 烟台 264000；2 青岛大学第十一临床医学院-临沂市人民医院；3 临沂市人民医院)

1 概述

1.1甲亢与Graves病 甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由于甲状腺腺体本身功能亢进，使得合成和分泌甲状腺激素增加，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、结节性毒性甲状腺肿等，其患病率为1%，80%以上是由Graves病引起的[1]，其发病机制目前仍然没有完全阐明，普遍认为它是一种多基因遗传病。Graves病的诊断标准：①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大，少数病例可无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性。其中前两项为诊断的必备条件，后3项为诊断的辅助条件。

1.2甲亢性肝损害 甲亢患者常伴有肝损害[2]，可分为以下几类：甲亢性肝损害、抗甲状腺药物(ATD)、甲亢合并其他引起肝功能异常的疾病(病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、心力衰竭等)。过量的甲状腺激素造成全身多器官发生病理生理变化，若累及肝脏则可引起肝肿大、肝功能异常，甚至出现黄疸、肝硬化，这种情况临床上称之为甲亢性肝损害(Hyperthyroidism liver injury，HLI)，其诊断标准[3]：(1) 明确诊断甲亢；(2) 肝功能检查具备以下至少1 项者：① 谷丙转氨酶(ALT)和(或)谷草转氨酶(AST)升高；②碱性磷酸酶(ALP)升高；③γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)升高；④总胆红素(TBIL)和(或)直接胆红素(DBIL)和(或)IBIL升高；⑤总蛋白(TP)和(或)白蛋白(ALB)下降，A/G小于1.15；⑥肝肿大；(3)甲亢得到控制后，肝功能及肝肿大可基本恢复正常；(4) 排除其他原因引起的肝损害：病毒性肝炎、ATD治疗、心血管并发症、合并自身免疫性肝病、药物性肝炎、脂肪肝等。

2 机制

Graves病导致的甲亢性肝损害虽然很常见，但机制尚不清楚，可能与以下因素有关[4]：①甲状腺激素过量、基础代谢率增高，肝脏处于氧气消耗增加和灌注减少的状态，导致肝脏缺氧，引起肝损害；②甲状腺激素对肝脏有直接毒性，甲状腺激素通过扩散以及血浆和核膜上存在的特异性转运蛋白，进入肝细胞，通过线粒体驱动机制增加细胞代谢和ATP消耗；③过量甲状腺激素加重肝糖原和蛋白质分解，导致肝细胞营养不良而变性、坏死；④过量的甲状腺激素降低了肝脏内葡萄糖醛酸基转移酶的活性，导致胆红素结合障碍、排泄受阻，使血中胆红素增高；⑤甲亢患者肝脏合成甲状腺球蛋白(TGB)的量明显降低，导致血循环中FT3、FT4的浓度升高；⑥Graves病患者有较高水平的TRAb，高水平的TRAb不仅可导致甲状腺激素的合成和分泌增多，也可能会诱发自身免疫反应；⑦甲亢心患者并发右心衰时，可使肝脏淤血，肝细胞缺氧，导致肝损害等。

3 治疗

甲亢性肝损害的治疗，首先应积极治疗原发病甲亢，其次要注意应用保肝药物。应用糖皮质激素不仅可以抑制T4向T3转化，减少甲状腺激素对肝脏的损害，还可以抑制自身免疫反应，缓解免疫损伤导致的肝损害[5]。但糖皮质激素副作用较多，要严格合理应用。

131I用于治疗甲亢性肝损害时存在一定的争议。有人认为131I治疗Graves病伴肝损害时不会加重肝功能的恶化，131I口服后迅速被甲状腺摄取，而131I的平均射程约为0.8 mm，常规治疗量对肝脏辐射量非常低，不会加重肝功能的恶化。也有文献报道131I治疗Graves病后出现了肝功能损害[6]，可能是由于131I治疗后甲状腺组织破坏，释放大量甲状腺激素，对肝脏有直接及间接毒性作用，导致肝损害。

分子吸附再循环系统是一种新型的人工肝支持系统，近几年在甲亢合并严重肝损害的治疗中受到越来越多的重视。它可以模拟肝脏的解毒过程，清除体内的胆红素、甲状腺激素、及其他体内毒素，促进肝细胞的再生。该系统不能治疗原发病甲亢，但可以为131I治疗甲亢取得时机，也适用于131I治疗之后可能引起的大量甲状腺激素释放入血，加重肝损害等情况。

4 小结

Graves病因复杂，其导致的肝损害机制不明。因此，对于Graves病患者要注意监测其肝功能，一旦出现肝损害，要及时分析其原因是什么，综合患者的情况，制定合理有效的治疗方案。