垂体促甲状腺素瘤合并糖尿病1例报告

(临沂市中医医院内分泌科，山东 临沂 276000)

垂体促甲状腺素瘤是一种罕见的垂体瘤，是导致中枢性甲状腺功能亢进症的主要因素,由于其临床症状不突出，经常发生漏诊[1]，如果合并其他疾病时，症状容易被隐匿，使诊治更加复杂。现报道1例合并糖尿病的垂体促甲状腺素瘤病例，旨在加强对该病的认识。

1 病例资料

患者，男性，38岁，因“口干、多饮、消瘦2年余，恶心、呕吐半天”于2014年12月12日入院。患者于2年前无明显诱因出现口干、多饮，体重下降6 kg，在他院诊断为“糖尿病”，间断皮下注射胰岛素治疗。1年前出现视物模糊，伴头晕，无视物旋转，无颈前甲状腺肿大、胫前水肿，无手抖，无肢端肥大等表现，到当地眼科医院就诊，给予“消炎眼药水”治疗，无明显缓解。该患者有糖尿病家族史。查体：体温36.5 ℃，脉搏126次/min，呼吸26次/min，血压137/84 mmHg，嗜睡，脱水貌，呼吸稍促，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率126次/min，律齐，双下肢无浮肿；神经系统无明显阳性体征；血β-羟基丁酸10.53 mmol/l，尿酮体3+，血糖23.43 mmol/l，游离甲状腺素(FT4)35.59 pmol/l，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)6.65 pmol/l，高敏促甲状腺素(TSH)1.740 mI/l，诊断“糖尿病酮症酸中毒(DKA)”。给予降糖、补液灭酮等纠正DKA后，复查甲状腺功能等：FT4 34.54 pmol/l，FT4 7.15 pmol/l，TSH 1.570 mIU/l，促甲状腺素受体抗体(TRAb)<0.300 IU/l、抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAG)<5.000 IU/l、泌乳素(PRL)1063.0 mIU/l，促黄体生成素(LH)1.56 IU/l、促卵泡激素(FSH)2.55 IU/l、孕酮(P)1.00 nmol/l，雌二醇(E2)27.87 pmol/l；睾酮(T)1.70 nmol/l，促肾上腺皮质醇激素(ACTH)42.610 pg/ml、皮质醇(8:00点)128.0 μg/l，血清生长激素6.44 ng/ml；C肽：空腹0.97 nmol/l，餐后0.5h 0.80 nmol/l，餐后2h 0.94 nmol/l。磁共振平扫+增强(垂体)所见：蝶鞍明显增大，鞍区可见异常信号占位灶，呈等T1混杂T2信号，大小4.3 cm×3.6 cm×3.5 cm，边界清晰，并见明显“腰征”；有分叶征象肿块向上偏右侧生长，蝶鞍明显抬高，部分包绕右侧海绵窦，视交叉受压，右侧大脑脚、丘脑明显受压，双侧海绵窦区无受压，增强扫描无明显强化，稍有不均。诊断：垂体腺瘤，视交叉、右侧大脑脚、丘脑受压。眼科：视野检查：左侧鼻侧缺损，右眼颞侧缺损。考虑为垂体促甲状腺素瘤，伴GH、PRL分泌增多。该病鞍区占位明确，有手术指征，患者病情平稳后，拟转入神经外科进一步手术联合放疗诊治，患者经慎重考虑要求出院，转当地医院手术治疗，术后病理确诊为垂体促甲状腺素瘤。

2 讨论

垂体促甲状腺素瘤是罕见的垂体糖蛋白激素分泌瘤，占垂体腺瘤的比例不到1%，总体人群发病率约为百万分之一[2]。该病可以发生在任何年龄，无性别差异，是中枢性甲状腺功能亢进的主要原因[3]。临床发现本病隐匿，发展缓慢，易与原发性甲亢(90%是Graves病)混淆，但一般无突眼及胫前粘液水肿，甲状腺球蛋白抗体和过氧化酶抗体出现较少(仅有8%)，抗甲状腺药物疗效不佳[2]。研究发现[4]，甲亢患者TSH水平正常或升高为垂体促甲状腺素瘤的特征，这与垂体TSH细胞过度分泌以及负反馈调节机制异常有关。这也与本患者入院后的高敏TSH未被抑制及甲状腺相关抗体阴性检测结果相一致。随着高敏TSH检测技术的发展,把正常血TSH和被抑制的血TSH水平明显区别开来，使垂体促甲状腺素瘤的诊断病例逐渐增多。

由于垂体促甲状腺素瘤发病率低，其病因和发病机制仍不明确，可能与体细胞突变产生自主分泌功能，不受促甲状腺激素释放激素(TRH)控制，以及下丘脑或靶腺调节异常等有关[4]。研究还发现，72%良性的该病单纯分泌TSH，其余1/4为混合型：其中同时分泌GH占15%，分泌PRL的占10%，分泌LH、FSH的占1.4%。然而，同时分泌TSH及GH的多激素垂体腺瘤报道极少[5]。本患者GH、PRL均升高，无乳腺增生、肢端肥大等症状，考虑为垂体混合性腺瘤。有研究认为，该病之所以在分泌TSH的同时还可以分泌GH与PRL的原因可能是由于TSH与GH、PRL共享了一些转录因子(垂体转录释放因子-1 Pit-1)有关[6]。

垂体促甲状腺素瘤的临床表现具有异质性，尤其合并其他疾病时，使该病的诊断更加困难。该病临床主要表现为甲亢高代谢表现、甲状腺肿大以及后期瘤体压迫症状等表现，而甲亢的一些特征与糖尿病的症状有很多相似之处，很容易造成另一种疾病的漏诊。本患者以消瘦为主要症状，首诊为糖尿病，忽略了甲亢的诊断。在糖尿病的病程中，急性并发症可出现甲状腺激素代谢异常，结合既往临床研究发现，糖尿病急性病变往往合并低T3或低T3/T4综合征[7]，原因可能包括：(1)危重状态下机体产生保护性适应机制，减少T3的转化合成，减少基础代谢率；(2)胰岛素可促使T4向T3转变，DKA时胰岛素绝对缺乏，故出现T3降低；(3)炎症因子的释放作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴，影响甲状腺素的合成；(4)ATP缺乏、高糖、酮体等干扰T3的转化合成等[8]。DKA纠正后甲状腺功能水平恢复正常。本患者以DKA入院，血检查示：单纯FT4升高，FT3、高敏TSH正常；纠正酸中毒后复查示：FT3、FT4升高，高敏TSH正常。这强烈提示糖尿病合并中枢性甲亢的可能性大，但此结果容易被多数医生忽视。本患者1年前出现视物模糊，被视为糖尿病相关眼病，忽略视野检查。正是此类疾病的隐匿性，造成大部分垂体肿瘤被发现时已为大腺瘤(直径大于1 cm )，且多伴随压迫症状，其中71%表现为蝶鞍上扩展或(和)浸润至周围组织，进而造成视野缺损，同时伴随部分垂体功能减退。

本患者垂体MRI检查明确为大腺瘤，故未进一步行TRH兴奋试验、T3抑制试验及生长抑素类似物抑制试验。该病治疗的基本目标是去除垂体瘤，恢复正常甲状腺功能，首选经蝶或经额腺瘤切除术。

综上所述，甲亢合并糖尿病时，要重视高敏TSH检测。当患者血清高敏TSH不被抑制时要警惕有无促甲状腺素垂体瘤的可能，需行垂体磁共振检查以确诊。