纳米碳淋巴结示踪技术在精准治疗胰体尾部恶性肿瘤中的应用研究

(临沂市中心医院，山东 临沂 276400)

胰腺体尾部恶性肿瘤起病隐匿，缺乏早期诊断方法，5年生存率<5%[1]，完整手术切除是目前唯一治愈该病的方法，在肿瘤切除的同时，应注重淋巴结清扫，这是影响该病术后生存期的独立危险因素[2]。如何做到术中全面清扫淋巴结，减少淋巴结残余是治疗的重中之重。纳米碳作为一种新型的示踪剂目前已在临床中应用，可安全有效地显示淋巴结。本研究回顾性分析2016年1月-2018年6月本院收治的31例胰体尾部恶性肿瘤患者的临床资料，探讨纳米碳技术在根治性顺行模块化手术(RAMPS)治疗该病的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者31例，其中男16例，女15例，年龄38～72岁，平均55.3岁。纳入标准：术后病理诊断为胰体尾部恶性肿瘤；术前行影像学评估为肿瘤可切除或可能切除；术前未行放化疗。排除标准：年龄>85岁或<18岁；术中发现存在远处转移或局部血管侵犯，无法行根治性手术；术后病理学检查结果为非胰腺导管腺癌；主要临床资料缺失。实验组：17例，其中男9例，女8例；年龄(48±12)岁；术前CA199 70.1(18.5，763)u/ml；肿瘤长径4.9(4.3，6.5)cm；TNM分期：ⅠA-ⅠB 1例，ⅡA 7例，ⅡB 6例，Ⅲ 2例，Ⅳ 1例；淋巴结：远处转移1例，未转移16例。对照组：14例，其中男8例，女6例；年龄(47±10)岁；术前CA199 89.2(21.8，675)u/ml；肿瘤长径3.7(3.1，5.8)cm；TNM分期：ⅠA-ⅠB 0例，ⅡA 6例，ⅡB 4例，Ⅲ 3例，Ⅳ 1例；淋巴结：远处转移2例，未转移12例。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批，患者或家属均签署知情同意书。

1.2方法 两组手术均行按照RAMPS方式进行。患者术前准备相同，术前胃肠减压、肠道准备等。手术均由同一组医师及主刀完成，所有患者均行气管插管全麻。手术严格按照RAMPS步骤进行。实验组：术中打开胃结肠韧带显露肿瘤，于肿瘤病灶周缘1～2 cm处选择4个注射点，通常为病灶的左上、左下、右上、右下，每点注射纳米碳约0.25 ml，推注过程应缓慢，减少药物外渗，拔除针头后回抽少许纳米碳注射液，必要时纱布压迫穿刺点；对照组不予注射淋巴结示踪剂，不予特别处理。于胰腺下缘解剖分离出肠系膜上静脉，隧道式分离肠系膜上静脉与胰腺间隙，从左侧继续打开胃结肠韧带，分离脾结肠韧带，依次结扎离断胃网膜左血管及胃短血管，直至脾上极。自肝十二指肠韧带左侧开始，实验组根据纳米碳示踪淋巴结清扫12a、12p、7、8a、8P、9组淋巴结及周围脂肪纤维结缔神经组织。于门静脉前离断胰腺颈部，切缘送快速病理检查，断面4-0 Prolene缝扎主胰管，并仔细止血处理。于脾动脉根部断扎脾动脉，胰腺后方离断脾静脉，4-0 Prolene线缝合各血管断端。后腹膜组织清扫，根据纳米碳示踪淋巴结、淋巴管及脂肪组织，按照解剖平面清扫淋巴结脂肪组织。离断脾脏周围韧带组织，实现胰体尾、脾脏、淋巴结及系膜组织的整块切除。手术结束后由参加手术医师对标本解剖。实验组先检取黑染的淋巴结，再采用视觉辨认和手触摸相结合方法寻找淋巴结。记录淋巴结数量及大小、染色情况等。将肿瘤及淋巴结经10%福尔马林固定后送病理检查。

1.3观察指标 术中及术后情况：手术时间、术中出血量、术后住院时间等情况。淋巴结检获数目：患者总体淋巴结检获数目，总体阳性淋巴结检获数目，实验组黑染淋巴结检获数目。随访情况：通过电话以及门诊随访，了解患者生存情况，随访截止时间2018年10月30日。

2 结果

2.1两组术中术后情况比较 手术时间：实验组为(175±28)min，对照组为(189±35)min；术中出血量：实验组为(160±34)ml，对照组为(165±28)ml；术后住院时间：实验组为(13±3.5)d，对照组为(14±3.8)d。两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较均无统计学意义(t=1.02～1.54，P>0.05)。

2.2两组淋巴结情况 实验组：17例患者，共清扫淋巴结230枚，平均(13.53±1.84)枚，其中阳性69枚，阳性率为30%；对照组：14例患者中，共清扫淋巴结95枚，平均(6.79±1.23)枚，其中阳性26枚，阳性率为27.37%。两组清扫淋巴结数量比较具有统计学意义(t=11.7，P<0.01)。实验组清扫的230枚淋巴结中，138枚黑染，92枚未黑染；黑染的淋巴结中阳性53枚，阳性率为38.41%；未黑染的淋巴结中阳性16枚，阳性率为17.39%；二者比较有统计学意义(χ2=10.63，P<0.01)。

2.3随访情况 31例患者均获得随访，随访时间为5～36个月。实验组术后平均生存期(20.48±11.74)个月，对照组(15.80±11.64)个月，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胰体尾部癌起病隐匿，早期缺乏明显临床表现，不易诊断发现，恶性度高，临床出现明显症状时多有淋巴结或远处脏器转移等中晚期表现，治疗效果差。根治性切除是治疗胰体尾癌的最有效方法[3]。有文献报道[4]，淋巴结转移情况与胰腺癌切除术预后及生存时间密切相关，无论是单因素还是多因素，淋巴结转移是影响患者预后的指标。因此，对于淋巴结清扫应彻底，然而，淋巴结清扫范围过大会造成正常组织的不必要损伤，导致术后并发症的发生率增高，甚至提高死亡率；而清扫范围不够，则可能造成转移淋巴结的残留，导致术后肿瘤快速复发。如何能清楚显示淋巴结转移，实施精准外科手术，显得尤为重要。

文献报道[5]，随着淋巴结示踪技术及示踪剂研究的进展，纳米碳注射液成为目前最为理想的示踪剂。纳米碳微粒可经内皮细胞间通道迅速进入淋巴管，并在流经淋巴结时被巨噬细胞捕获吞取，其滞留集聚时间超过7 d，甚至1～3个月，使淋巴结染成黑色，实现了肿瘤区域引流淋巴结的活体染色，达到示踪淋巴结的目的。染色淋巴结可增加辨认度，利于术者术中清扫，病理科医师更加精确发现淋巴结。本研究结果表明，实验组淋巴结清扫个数及淋巴结阳性个数、生存时间等均明显高于对照组。

综上所述，纳米碳淋巴结示踪技术能在术中利于淋巴结显示，界定清扫范围，可精准指导淋巴结扫除，提高淋巴结检出率，延长患者生存时间。但本研究样本数量较少，随访时间较短，能否真正提高患者远期生存时间仍需多中心、大样本、长时间观察研究。