快速康复双镜联合 治疗胆囊结石合并胆总管结石并发症的观察及护理

高 雯，孙文琦

（上海市普陀区中心医院，上海 200062）

临床上有15%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1]。对于这类患者，双镜联合即内镜下逆行胆管造影、联合腹腔镜胆囊切除术，LC)已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方法，它拓展了微创手术在胆道外科的应用范围，由于无需T管引流，保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能，创伤小，患者痛苦少，住院时间远短于开腹胆囊切除术、胆总管切开取石和T管引流术的住院时间[2]。2015年1月至2017年12月我科应用双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的85例患者，经过术前心理护理与术后并发症的观察护理，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者85例，男41例，女45例，年龄29-82岁，平均年龄62.3±12.35岁。所有病例均为非急性发作期，术前均经彩超、CT或MRCP检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石，排除肝内胆管结石及其他胆道疾病。合并基础疾病31例，其中糖尿病10例，高血压14例，冠心病5例，脑梗史2例。对于所有的患者进。

1.2 方法

本组患者均完善术前检查，做好患者心理护理，均先行ERCP，确认胆总管结石后行EST，同时应用网篮、气囊等取出胆管结石。对于结石较大取石困难者先机械碎石，再分次取净。术后常规放置鼻胆管引流并禁食。术后做好鼻胆管护理，妥善固定引流管，并做好胆汁色质量的记录，术后3小时及12小时定时检查患者的血尿淀粉酶有无异常，无异常，无腹痛，无发热后于术后72小时内行LC手术。

1.3 结果

其中1例ERCP失败，第二天行腹腔镜手术治疗。84例操作成功的病例中，护理过程中发现患者腹痛：并发胰腺炎3例，患者引流液量呈血性：并发症出血1例，患者体温升高：并发症胆道感染1例，这5例患者经过抗炎及止血夹止血后，均顺利出院，未进一步行LC术。余78例在护理过程中均未发现异常顺利完成LC，1例胆囊三角水肿明显，中转开腹行胆囊切除术，术后均未发生胆瘘、腹腔感染、胆管损伤等并发症，术后2天左右行鼻胆管造影，明确无残余结石后，再拔除鼻胆管，于术后3至7天均顺利出院。另有1例患者拔除鼻胆管前行造影时发现，胆总管残余结石，则再次行ERCP术，顺利取石。

2 护 理

2.1 术前护理

(1)心理护理 有研究证实术前的心理状态会影响ERCP插管的成功率，所以做好解释工作，向患者及家属进行健康宣教及时的阐明ERCP 的利害、ERCP 术具体的配合与信任，使患者消除恐惧紧张心理，积极配合以取得手术成功。

(2)术前评估 所有患者进行术前检查，评估全身状况，评估患者心肺功能，心肺功能不全、意识障碍和老年痴呆难以合作者可作为禁忌证。做好常规碘过敏实验、禁食禁饮6h，并指导患者进行张口呼吸、做吞咽动作等。

(3)术前用药 术前半小时给予东莨菪碱10mg ， 盐酸哌替啶50mg ， 安定10mg 肌肉注射，以解痉、镇静，减少肠蠕动，松弛乳头括约肌。

2.2 术中配合与监测

协助患者取俯卧位，术前建立好静脉通道，吸氧（2～4L/min）， 连接心电监护。高龄患者多合并心肺疾病，备好各种抢救器械及药品。

2.3 术后护理

(1)病情观察 ERCP术后当日禁食，给予预防感染等处理。观察生命特征、腹痛、腹部体征变化。术后监测血、尿淀粉酶的情况。

(2)鼻胆管护理 护士要妥当的固定好鼻胆管，格外的注意下引流管体外的长度，防止脱落。记录引流量及颜色。若发现引流液减少而患者出现腹痛、腹胀、黄疸严重的情况，应给予及时告知医生，进行妥善的处理。

(3)ERCP术后并发症的护理 ERCP并发症主要有高淀粉酶血症和急性胰腺炎、出血、胆道感染、穿孔等。最常见的是高淀粉酶血症和急性胰腺炎。

(4)LC治疗并发症的观察及护理 LC常见的并发症主要有高碳酸血症、出血、胆漏、胆总管继发结石等，对于ERCR术后血淀粉酶升高的患者，一定要注意监测血淀粉酶，观察患者有无腹痛、发热、黄疸等，并了解患者食欲、排便情况，及早发现并发症。

3 讨 论

临床上有15%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石。传统的剖腹胆囊切除及胆总管探查术创伤大，并发症多，需留置T管，住院时间长，对于术后护理要求高，对伴有严重合并症的老年患者存在一定风险。应用腹腔镜胆囊切除、经胆囊管或胆总管切开胆道镜探查取石、T管引流术，虽具微创优点，但需要操作者有熟练的腹腔镜下切开胆总管及胆道镜探查取石、留置T管和缝合打结等技术，且手术时间长、并发症多、T管胆汁外引流造成机体生理功能紊乱等。目前LC和ERCP都已是成熟的医疗技术，临床应用已日趋广泛。因此采用内ERCP取石与LC相结合是治疗此类患者行之有效且简便安全的方法[3]。

双镜联合治疗使患者术后舒适度较传统手术方式大大提高，减轻了护理工作量。双镜联合治疗患者因创伤小、疼痛轻、可早进食，早期下床活动、缩短了住院时间、减少了经济投入、极大地提高了护理质量，增加了患者的舒适度及满意度。术者要求高，手术者必须技术娴熟，经验丰富，有一定并发症，而通过针对性的观察和精心细致的护理，预防和及早发现并发症，及时处理并发症，确保双镜联合治疗患者的手术安全。因此做好此类手术患者术前心理指导，术中与操作医生的配合及密切观察患者的生命体征及术后并发症的观察及护理，是护理工作的重点。即使发生并发症也能及时得到处理，使患者早日康复，因此做好患者术前心理指导，术后并发症的观察及护理对双镜联合治疗的成功起着重要的作用。