巨指并手血管、脑血管畸形1例并文献复习

徐玲玲，邓建荣，唐 雯，韩尔乔

(1.中山大学附属第一医院儿科，广州 510080； 2.韶关市粤北人民医院儿科，广东 韶关 512025)

先天性巨指畸形是一种罕见的先天性畸形，主要以手软组织和骨过度畸形生长为特征，罕有合并血管畸形及异常增生。本文报告1例左手巨指并手血管、脑血管畸形病例，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

患儿，男，8岁，因“发现左手示中指畸形8年，术后复发2年”于2018年1月29日收入中山大学附属第一医院显微外科。患儿出生时即被发现左手示中指畸形，示中指明显粗于其余手指，尤以中指为甚，左手示中指随年龄增长快速增大(封四图1)，生长速度明显快于其他手指，伴活动受限；6岁时行左手中指、示指巨指畸形软组织切除矫形骑缝钉内固定术,术后定期复查，至今外形改善仍不理想。入院前几个月发现左手掌掌心软组织肿块，考虑血管瘤(封四图2)收入院。入院查体：T 36.5 ℃，P 60次·min-1，R 20次·min-1，BP 105/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，左手中指及示指畸形，左手掌掌心软组织肿块，双侧瞳孔等大等圆直径3 mm，对光反射灵敏，心肺腹无异常。四肢活动自如，肌力肌张力正常，腱反射正常，颈无抵抗，巴氏征(-)，克氏征(-)。入院后查凝血功能、血常规等均无异常。2018年2月1日(入院后第4天)出现发热、头痛，但无抽搐，予对症处理后体温正常且头痛减轻。入院第6天患儿于21：00突然呼之不应，呈现浅昏迷，压眶(+)，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，脑膜刺激征(-)，右侧巴氏征阳性,左侧巴氏征阴性。入院第12天头颅影像学检查示左颞叶大片出血，血肿区见可疑畸形血管影(封四图3)。入院第20天送手术室全身麻醉下行DSA脑血管造影术+脑动静脉畸形栓塞术+颅内血肿清除术+术中荧光造影+术中DSA脑血管造影，经椎动脉造影管分别送入双侧颈内动脉、左侧颈外动脉和左侧椎动脉行正侧斜位造影，见左额颞动静脉畸形，大小为1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，主要由右侧大脑中动脉的角回动脉细小分支供血，经侧裂静脉引流，手术过程顺利。术后复查头部CT平扫+三维CT示：1)左颞叶术区积气、积液、积血，左侧额部、颞部、顶部硬膜下积气积液，邻近皮下软组织肿胀局部积气；2)左侧侧脑室受压及中线右移，与术前2018年2月22日检查对比，较前缓解。手术获取的左颞叶组织病理见封四图4。

2 讨论

巨指畸形包括指骨或趾骨、肌腱、神经、脉管、皮下脂肪指甲和皮肤等，临床多发区域为手指正中神经分区，因此就有神经区域性真性巨指的说法[1]。巨指形成的机制尚未充分明确，巨指畸形的发生与先天性遗传缺陷及众多基因的突变有密切的关系[2]。目前研究较多的有HOX、EVX2、DLXl、PIK3CA等基因[3]。近期有研究[4]显示巨指与mosa3ca基因有关；还有研究[5]表明RIN3A和MAPT基因可刺激巨指的神经增长。巨指的生长速度因人而异，生长缓慢的称之为静止型巨指，与其他手指是成比例生长，只有一侧较正常手指大，即使到成年，也只是影响外观，功能不受影响，通过把病变的神经切除，辅助软组织修复，可达到肯定的效果[3]。生长迅速的巨指称为进展型巨指，刚出生时无明显表现，学龄前期开始迅速生长，生长速度大大超过正常手指，因为畸形多出现在一侧手指，患指常常出现侧弯畸形，影响手的外观及功能，建议早期手术治疗[6]。

本例患儿出生时即有巨指，生长迅速，为进展型巨指，6岁予手术矫形治疗，但疗效欠佳，巨指复发并合并手与脑血管畸形。文献报道巨指多合并神经纤维瘤，罕见合并多发血管畸形[3,7]，本例复发性巨指合并多发血管畸形实属罕见。

脑动静脉畸形多为脑血管发育异常，出现异常盘绕交错的血管团，是最常见的脑血管畸形中的一种，约占儿童出血性卒中的50%左右[8]；脑动静脉血管畸形受轻微外力后易突发破裂出血，引起脑内出血，致残致死率很高，对儿童危害极大。目前其发病机制尚未明确。LAWTON等[9]认为脑动静脉畸形的发生与先天的基因异常有关,并阐明病灶内动脉和静脉之间的联系可能是一种增值性异常毛细血管；还有多个关于脑动静脉畸形生长、消退[10]或切除后复发[11]的报道，提示动静脉之间的分流管道可能不是静止的，而是动态的；一些后天因素如损伤、组织缺氧、感染、炎症、局部静脉高压等可能导致脑动静脉畸形产生。脑动静脉畸形一般经显微外科手术、介入等治疗后能治愈。本例患儿经外科介入DSA脑血管造影术+脑动静脉畸形栓塞术后痊愈。

巨指、脑动静脉血管畸形均与局部组织生长异常有关。本例患儿巨指同时合并手血管及脑血管畸形，因此需注意是否存在先天性基因缺陷导致的先天性多发畸形的可能。很遗憾家长暂时不同意行相关基因检测。

查阅相关文献[12]，发现巨指合并多发血管畸形需同罕见病CLOVES综合征、Klippel-Trenaunay综合征、Proteus综合征相鉴别。1)CLOVES综合征是一种罕见的过度生长综合征，临床表现为先天性脂肪瘤过度生长、血管畸形、表皮痣、骨骼畸形等[13]，但本病例未发现脂肪瘤及表皮痣，不支持CLOVES综合征诊断。2)Klippel-Trenaunay综合征又称为骨肥大静脉曲张性痣综合征，是一种复杂少见的先天性肢体发育畸形性疾病，以血管发育畸形为主，其临床表现为多发性皮肤血管瘤、肢体静脉曲张、骨及软组织肥大为特征的三联征[14]。鉴于其血管畸形多为皮肤血管，伴肢体静脉曲张，与本病例不符。3)Proteus综合征，又称变形综合征，病因不明，是一种罕见的表现复杂的先天性疾病，以多组织非对称性、不规则地过度生长、脑回状结缔组织痣、脂肪组织异常和多发性骨肥厚为特征。其诊断标准包括主要标准3条(①病变呈嵌合性分布；②病程呈进展性；③人群中呈散发)和次要标准3大类[A类：脑回状结缔组织痣。B类：①表皮疣(表皮痣/皮脂腺痣)；②不成比例的过度生长。C类：①脂肪瘤/局部脂肪缺失；②毛细血管/静脉/淋巴管畸形；③肺囊肿；④面部异常表现型]。确诊须满足“主要标准”中的全部3项和“次要标准”中的A类或B类中的2项、或C类中的3项异常[15]。本例患者虽满足主要标准中的全部3项，但次要标准中只满足B类中的1项(左手巨指)和C类中的1项(手、脑血管畸形)。本例患儿仅达到Proteus综合征的大部分诊断标准，暂未能确诊。需要后续随访本例患儿有无出现Proteus综合征的其他表现[16-17]以判断是否达到其诊断标准。Proteus综合征发病原因未完全明确，多数认为是遗传基因在发病者的胚胎期发生变异所致[17]，若本例患儿能有基因检查也可以协助诊断，但家属暂时未同意行基因检查。

结合本病例，笔者体会：对于巨指畸形患者，就诊时需要注意有无合并多发血管畸形，特别是脑血管畸形，以便早期发现及治疗，防止突发脑卒中的发生；需提高对疾病的认识，并能识别相关的鉴别诊断疾病。