STEMI患者直接PCI决策影响因素研究现状

林静静，丁小容，许 辉，李小时，周 丹

(1.南昌大学研究生院医学部2017级，南昌 330006； 2.北京大学深圳医院a.护理部； b.心血管内科，广东 深圳518000； 3.长江大学研究生院医学部2017级，湖北 荆州 434023)

冠心病是最常见和多发的心血管疾病,当粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死(AMI)[1]，若冠状动脉管腔急性完全闭塞，血供完全停止，导致所供血区域心室壁心肌透壁性坏死，临床上表现为典型的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。STEMI发病急、进展快、病情较重、致死率较高，是冠心病最主要的死亡原因[2-3]。由于我国老龄化和城市化进程加速，居民不健康生活方式流行，急性心肌梗死患病率和死亡率明显增加[4-5],且发病趋于年轻化[6-9]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗STEMI的最佳方案，直接PCI可最大限度缩短发病至开通梗死相关动脉(IRA)时间，恢复有效心肌再灌注，降低STEMI患者死亡率。PCI具有严格的时间依赖性，但PCI治疗决策现状并不乐观，仍有大部分患者在接受PCI时存在延迟。本文就STEMI患者PCI治疗决策影响因素的研究现状进行综述，为制定缩短STEMI患者治疗决策时间，进而缩短就诊至球囊扩张时间(D2B)提供依据，将对患者预后起到十分积极的作用。

1 PCI

PCI是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。德国GRÜNTZIG等[10]于1977年首先施行了经皮冠状动脉球囊血管成形术(percutaneous coronary angioplasty，PTCA)。此后，PTCA技术从欧洲到美洲迅速被推广，适应证不断扩大。冠脉内支架置入术可显著减少PTCA的再狭窄，可以处理夹层和急性血管闭塞，确保有更理想的血流灌注，成为冠脉介入治疗的又一个里程碑。PCI的成功率不断提高，治疗的死亡率稳定在较低水平，并发症较过往明显下降，已成为STEMI患者的首选治疗方案。

2 STEMI救治的时间依赖性

STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间(TIT)，心肌总缺血时间包括从发病到接受有效再灌注的一段时间，决定着STEMI患者的梗死面积和预后[11-12]。ORNATO[13]提出的患者“生存链”概念己得到广泛认可，即尽早呼救，尽早进行院前、院内评估和急救，尽早开通梗死相关动脉(infarction related artery，IRA)。冠状动脉闭塞20 min 后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，如在冠状动脉闭塞3 h内恢复有效再灌注可使50%以上的心肌免于坏死，早期有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能[14]。直接PCI可最大限度缩短发病至开通IRA时间、恢复有效心肌再灌注，降低STEMI患者死亡率[15]。

3 STEMI患者PCI治疗决策影响因素

3.1 直接PCI治疗率

尽管早期再灌注能改善预后[16]，但临床上院内拒绝或延迟行直接PCI的现象普遍存在[17]。LI等[18]回顾性研究结果显示，2011年急性心梗的平均再灌注治疗率为27%，STEM患者中接受直接PCI的比例为20.9%。根据国家卫生和计划生育委员会经皮冠状动脉介入(PCI)网络申报数据，STEMI患者接受直接PCI的比例近年来明显提升，2016年直接PCI共55 833例，但比例仅占38.9%[19]，接受直接PCI治疗的比例仍较低。

3.2 D2B

在接受直接PCI的患者中，情况也不乐观。D2B是心血管医疗救治质量的一个关键指标，反映院内急救的综合情况。2013年美国心脏病学院基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)对STEMI治疗指南[20]做了修订，推荐D2B应小于90 min，2014年ESC指南[21]更明确指出D2B小于60 min时患者临床获益更大。有研究[22-25]表明，STEMI患者直接PCI治疗平均决策时间约占D2B的一半，PCI治疗决策延迟直接导致D2B的延长，增加患者的短期死亡率、中至长期死亡率和MACE的风险。STEMI患者治疗决策延迟是院内延迟的主要原因，导致心肌总缺血时间延长，影响PCI的救治效果，这提示在将来的干预策略中应给予足够重视。

3.3 文化因素

美国国家PCI登记处早期数据[26]显示，STEMI患者在接受直接PCI时，D2B非系统延迟中，最常见也是延误最久的是治疗决策延迟，治疗决策延迟的患者中，有67%的患者D2B超过了指南推荐的90 min。此外，该研究[26]还表明亚裔患者更倾向延迟签署知情同意，这可能与文化差异和语言不通有关[27]。整个亚洲直接PCI的D2B并不乐观[28]，一项东南亚的调查结果[29]也表明，STEMI患者都希望与家人进一步讨论,再同意接受PCI，可能与在亚洲文化中,人际关系通常以家庭为中心，医疗方面的决策通常由家庭各成员和病人共同决定有关。

3.4 性别因素

性别也是影响知情同意延迟的因素，意大利一项调查结果[30]显示，大约有45%的STEMI患者在接受PCI治疗时存在延迟，只有67%的STEMI患者接受了直接PCI，接受治疗患者中男性患者比例更高，此结果与PILGRIM等[31]的研究结果相似，其通过分析瑞士AMI plus数据登记处STEMI患者资料得出，女性患者在接受直接PCI时存在延迟，再灌注决策时间长于男性，可能与女性对疾病的重视程度不高和治疗积极性不强有关，DONOFRIO等[32]的研究发现，在调整其他变量后，年轻女性患者拒绝再灌注的比例约是男性的2.31倍，D2B也比男性更长，但是男性患者和女性患者在进门10 min内接受心电图的比例相似，说明性别和识别症状没有明显差异，而女性在治疗决策上所需的时间比男性更长。女性患者由于其家庭责任感更强，以照顾其他家庭成员的生活为重，忽视自己的健康，且对于医疗花费及有创手术治疗等存在较多顾虑，造成治疗决策时间的延迟，而张中等[33-34]的调查结果却显示性别对D2B时间没有影响，关于性别是否影响治疗决策延迟需要进一步分析。

3.5 年龄、经济及受教育程度因素

年龄以及经济水平也是重要的影响因素，有研究[26,35]表明，年轻的患者更愿意接受直接PCI，老年患者存在延迟，NEWSOME等[36]的研究发现，45岁以上的患者参与治疗决策的态度会由积极转变为被动，将治疗决策的权力交给他人，而老年人主要靠子女赡养，没有独立经济来源，而且身体机能下降，治疗风险较大，容易出现并发症，家属在评估手术风险费用及效益之间犹豫不决导致决策时间过长；LEI[37]通过回顾性分析广州某医院5年内STEMI患者的临床资料得出，流动人口STEMI患者接受直接PCI的比例较小，可能与流动人口收入低、医疗保障不全、受教育程度低、社会支持网络薄弱有关。郑伟[38]的研究发现，患者治疗决策时间是影响D2B的独立变量，患者及其家属受教育程度低显著延长治疗决策时间，而教育程度低与经济水平差一般同时存在。

3.6 临床病史因素

临床病史也是重要的影响因素，既往病史或家族史中有糖尿病、冠心病和血脂异常的患者，增加了接诊医生和陪伴家属的紧迫感，因此在做决定时均较迅速，往往能更快做出治疗决策，可能与本人及家属对疾病重视程度高，以及接受过相关教育有关。伍满燕等[24]指出，慢性肾病史与拒绝直接PCI有关，可能由于急诊PCI缺乏足够的时间行水化治疗，对比剂肾病的发生率更高，使患者在签署知情同意书时过度担心治疗风险而错过最佳治疗时间。而胡大一等[39]的研究却显示临床病史包括糖尿病、高血压和高血脂等对治疗决策时间没有影响，这值得进一步探讨。

3.7 对疾病的认知程度

STEMI患者对疾病以及直接PCI治疗的认知水平也会影响治疗决策，认知是指人们获得知识或应用知识的过程，是人最基本的心理过程，具有行为指导作用。对治疗的认知包括对治疗过程、治疗方法、治疗的风险以及对治疗后果的了解程度[40]，患者对疾病以及PCI的认知来源于本身已有的认知和医生告知的信息。FARCHANI等[41]的质性研究分析结果表明，患者获得信息的量是影响患者做出治疗决策的重要因素，对疾病和治疗的信息了解越多，患者参与治疗决策的积极性越高。王守力等[22]发现，STEMI患者签字时间过长的主观原因是患者及其家属对早期再灌注认知的不足，由于抢救时间紧迫，在知情同意过程中，医生缺乏足够的时间与患者进行交流[42]，所以医生会选择比较简短的沟通方式，患者在短时间内难以理解及接受大量专业性较强的医学相关知识,认知不足的患者对疾病及治疗方式不熟悉或难以接受，医患双方所掌握的信息不对等，患者产生不信任感，导致治疗决策时间过长[43]，此外，相关调查[24,43-44]显示就医延迟与D2B延迟也存在相关关系，就医延迟再次反映了患者及家属对疾病认知程度低，对症状的识别和判断不及时，延误了最佳救治时间，进而可能对最终的疾病预后产生不利的影响。

4 小结

STEMI患者在拒绝或延迟签署直接PCI知情同意时，会受到许多相关因素的影响，包括社会人口学因素、临床疾病史和认知等，其中认知是影响患者就医以及治疗决策的重要影响因素，性别、临床病史对患者治疗决策的影响存在不确定性，值得进一步探讨；此外，患者的相关认知仅局限于对疾病本身认知的调查，未涉及对PCI的认知调查，而且仅提及认知不足是影响因素，但具体认知水平如何却未做调查，值得进一步研究；知情同意的时间也粗略地统计从医生开始谈话到患者签署知情同意书时间，由于医患双方均可影响到再灌注决定延迟，若能细化医生交代病情及解释治疗计划时间和患者及家属治疗决定时间，结果将更有说服力。

综上所述，患者自身的因素、对疾病和治疗的常识、专科医生的正确引导是影响这个时间段的关键。如果通过调查能够找出患者直接PCI治疗决策的影响因素所在，针对存在问题采用相应措施，提高直接PCI的救治率，缩短治疗决策时间，进而缩短D2B，将对患者预后起到十分积极的作用。