慢性肾脏病个案管理模式的应用现状

朱明珍，贾 婧，王 敏*

（中日友好医院，北京 100029）

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)是需要反复住院及反复发病需要长期照护的疾病，且国内外慢性肾脏病患病率都比较高，由此造成的经济负担重。而慢性肾脏病的自我管理的有效性尚不理想。大量的研究显示，经过精心设计，相互的，频繁的，多方面的护理干预可以提高慢性肾病患者的疾病知识及自我管理能力，从而改善疾病的结局。在亟须整体性、连续性护理以满足病人需求的慢性病领域，个案管理是一个重要的解决策略[1]。临床研究显示，个案管理模式作为一项护理干预相对于传统的照护模式，有效的降低了患者的住院时间及再住院率及急诊入院率，是重视目标和结果为导向，以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。

1 国外慢性肾脏病个案管理模式应用现状

英国的初级保健机构，以高级执业护士作为个案管理师对50岁及以上患者进行个案管理，可有效的降低其住院率和计划外医疗费用，并在英国得以广泛实施。

一项来自美国在CKD-4期的个案管理模式的研究结果显示，相比传统的照护模式，个案管理组每人每月可节省199美元，相当于6%的医疗花费。在观察到显著改善结果和节约成本的情况下，卫生计划管理者可以通过实施个案管理，更好地为那些处于CKD高风险的人群提供服务，从而降低从第4阶段到第5阶段的CKD进展风险的受益人群的总医疗费用。另一研究显示，透析前的CKD患者通过早期的和集中的个案管理，可以明显的延缓其进入终末期肾病的进程。

2 我国慢性肾病个案管理模式应用现状

来自香港理工大学护理学院，以护士为主导的个案管理对透析患者家庭运动的随机对照研究中，两组患者在透析前6周都接受了每周一次的中心运动训练，个案管理小组在前6周每周再接受额外的护士关于运动方面的管理，在接下来的6周每周接受两次[2]。在项目开始，及开始的第6和12周分别结果测量，包括步态速度，10次重复的坐-立表现，和生活质量的收集，结果显示以护士为主导的个案管理对透析患者家庭运动的指导，可改善血液透析病人的身体机能及生活品质。国内对CKD患者的护理干预进行了不断探索，但大多局限于传统的护理模式，且没有和患者的自我管理及生活方式很好地紧密结合。近年来个案管理在CKD患者中稍有尝试，来自临床的一系列对照试验研究显示， 在CKD患者个案管理中，由经过选拔及培训过的有经验的护士作为个案管理师，对CKD患者实施由个案管理师以“一对一服务模式”为患者和家属提供贯穿整个治疗过程的专业化、个体化的个案管理护理，分别在出院时、出院后6个月时进行治疗依从性、肾功能等各项指标的测量及出院6个月内患者再入院率的比较，差异均有统计学意义，说明个案管理模式在提高患者治疗依从性，改善疾病控制状况，减少再入院率，均优于常规护理组。肖美玲，余兰等在CKD住院腹膜透析患者的个案管理中，由具有本科及以上学历，3年以上专科护理经验，护师以上职称的4人组成个案管理小组，采用自制的“个案管理评估表”对试验组患者进行初步评估，个案管理小组成员共同讨论并制定个案管理计划，依照计划给予实施并记录在个案管理档案，分别对试验组和对照组从患者满意度及各项肾功各项生化指标进行比较，差异均有统计学意义，说明个案管理模式在提高腹膜透析患者满意度改善患者预后方面均优于常规护理。由此可见，随着精准医学的发展，更加专业化，个体化的个案管理模式必然是将来护理的发展趋势。

3 个案管理模式要从早期慢性肾病患者做起

CKD患者早期很少或是没有主观症状，因此他们认为自我管理是没有必要的，也不会轻易改变他们原有的生活方式。一项对慢性肾脏病1-4期患者自我管理的调查显示，传统的患者教育提供了符合自我管理要求的知识和技能，但是自我管理方案的有效性尚不能确定。而CKD的个案管理工作多局限于CKD3-5期的患者及腹膜透析和血液透析的终末期肾病患者，然而研究显示，CKD进展的延缓和逆转需要早期全面，个性化的治疗方案，早期转诊到肾病专家对于减缓CKD的进展和避免ESRD的并发症也是至关重要的。调查结果显示罹患CKD的相关因素多数为与不良生活方式有关的代谢性疾病，且我国CKD患者群体以早期患者为主，若能由肾脏专业人员指导和帮助，经过系统的管理模式对CKD 1-2期患者的管理，会极大节约医疗卫生资源，而且有利于将CKD与高血压、耱尿病等其他慢性疾病进行整合管理[3]。因此CKD患者的个案管理模式应从CKD的高危人群及早期CKD患者入手。

4 小 结

若将个案管理照护模式应用于CKD早期患者，将会减少并发症的发生，极大的节约医疗卫生资源，而且有利于将CKD与高血压、糖尿病等其他慢性疾病进行整合管理。因此慢性肾病个案管理师的认证及统一标准化的个案管理流程是急需探索和解决的问题，也是今后本领域研究的热点。