1例阵发性房颤行永久性起搏器植入术后并发气胸的护理

黄玲玲，苏玲燕*，张 瑜

（江苏省南通市第三人民医院心内科，江苏 南通 226000）

阵发性房颤（PAF）终止后在窦性心律恢复前 RR 间期延长即为 PAF终止后长间歇，可引起胸闷，气短，黑朦等症状，停搏时间过长甚至可造成晕厥[1]。心脏起搏器植入术作为一种高效的手术治疗方法，具有安全性高、创伤小、操作简便等特点，虽然技术已日益成熟，但并发症仍难以避免[2]。2018年11月我科收治1例阵发性房颤行永久性起搏器植入术后并发气胸的患者，经过医护人员正确的处理和悉心的护理，病人康复出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者,女，89岁，因“反复胸闷心悸十余年，再发三月”诊断为“冠心病、心律失常—房颤、心功能Ⅱ级、原发性高血压（3级，极高危）”于2018年11月26日入住我科。三月来患者胸闷，心悸明显伴黑矇，无晕厥。既往有“高血压”病史。查:体温36.5℃，心率50次/min，呼吸18次/min，血压110/70 mmHg。查尿酸435 µmol/L。CT示两肺轻度气肿，其余均基本正常。入院后心电监护示房颤心律，可自行转为窦性心律，转复时可见多次长RR间期，最长达3.2秒，患者感胸闷心悸。12-01行DDD永久性起搏器植入术。12-02出现左中上腹肌肉跳动，疼痛，阵发性，测血压141/68 mmHg，心率70次/min，左颈部及左侧胸部见皮下气肿。急查心超：未见明显心包积液,急查胸部CT示：左侧气胸，压缩约50%。立即行胸腔穿刺引流置管，抽取气体450 mL。1 d后胸腔引流管接水甁未见气体排出，予夹闭导管，查胸片，左肺已基本复张。5 d后复查胸片无特殊予拔除胸腔引流管。经过对患者采取专业性的护理措施和并发症的观察，患者于12月12日好转出院。现汇报如下。

2 护 理

2.1 阵发性房颤的护理

2.1.1 心电监护,防止猝死

患者入院后立即予心电监护，同时使用床边心电监护和遥测心电监护，心电监护一旦出现长R-R间期，立即至床边查看患者情况，询问患者主诉，并汇报医生做好护理记录。

2.1.2 氧气吸入

氧气以3 L/min持续鼻导管吸入，以增加心肌供氧[3]。患者出现气胸后氧气以5 L/min持续鼻导管吸入，予指脉氧监测，显示患者在吸氧情况下脉氧均在96%以上。

2.1.3 安全指导

老年人在患有心律失常并伴有晕厥的同时易发生跌倒，可引发脑溢血或直接猝死，甚至带来医患纠纷。本患者在出现长R-R间期时有胸闷心悸等症状，既往曾有黑矇史，入院时Morse评分45分，虽属于低度风险，但患者随时可能因发生病情变化导致跌倒。故在未安装起搏器前指导患者以卧床休息为主，起床或更换体位时动作缓慢，嘱患者避免剧烈活动，单独行动，情绪激动，排便时过度屏气等，指导家属24小时陪护。一旦出现胸闷心悸等症状时应立即平卧，以免跌倒。本患者在住院期间未发生跌倒事件，出院时Morse评分35分。

2.2 胸腔闭式引流管的护理

患者植入起搏后出现气胸，虽不是起搏器植入后的常见并发症，但是发生后护理人员密切观察，听取主诉，第一时间配合医生完成治疗措施，并开展治疗后的优质护理。

2.2.1 保持管道密闭

置入前紧密连接引流瓶与引流管，胸腔引流管周围用油纱布覆盖。引流瓶内加入灭菌蒸馏水，使玻璃长管没入水中3～4 cm，并保持直立。

2.2.2 保持引流通畅

使用“H”形3M弹力胶布固定胸腔闭式引流管，置入胸腔引流管后患者取半坐卧位，定时挤捏引流管。用红色记号笔在胸管置入处做标记，每班观察置入深度并记录，防止脱出。更换引流瓶时用2把血管钳夹闭引流管，胸管接头处用碘伏消毒，严格无菌操作。

2.2.3 拔管护理

12-07胸腔引流瓶内无气体吸出，胸片显示肺基本复张，患者主诉无不适，予拔出胸管，用无菌纱布覆盖穿刺处。本患者拔管后无异常。

2.3 永久性起搏器植入术的护理

（1）患者年龄大，理解能力不佳。利用iPad使用图文并茂的方式给病人详细的进行术前指导。中班护士常规进行备皮，碘伏消毒左上胸部、颈部及腋下2遍，再覆盖无菌纱布。

（2）术后护理：①术后指导患者平卧位或左侧卧位，避免右侧卧位。左侧卧位时在患者右侧背部垫一软枕使患者保持舒适，并保持卧位的稳定。继续予床边和遥测心电监护，描记12导联心电图。若心电监护出现心室率＜50次/min，发现＞1.5 s的RR间期，患者感心悸，黑矇等症状时应立即汇报医生。

②采取局部间断压迫的方法，即每压迫2 h,放松10～20 min。压迫时使用3M胶带固定砂袋，每班密切观察囊袋处是否有肿胀，局部皮肤有无发紫，波动感等。患者术后第二天换药，切口处无渗血，无红肿，局部皮肤无青紫。

③活动指导：静脉血栓的发生与患者术后患侧肢体活动量降低有直接关系，主要表现为上肢静脉回流不通畅。本患者术后第二天并发气胸，行胸腔闭式引流，引流期间未能下床活动，指导患者在床上进行左侧肢体的功能锻炼,下肢踝泵运动。12-07拔除引流管后患者下床活动，Barthel自理能力评分80分。

2.4 观察实验室指标

患者入科时查尿酸435 µmol/L，指导患者勿进食高嘌呤的食物，如海鲜、动物内脏、豆制品、浓肉汤等，饮食以低钠，清淡易消化为主，适当增加高蛋白，高维生素食物的摄入，以利于伤口的愈合，促进排便通畅，患者出院时复查尿酸正常。12-08查血钾为3.21 mmol/L，予枸橼酸钾颗粒1.45gtid冲服。低钾血易导致患者出现各种类型心律失常，以室性心律失常多见，严重者甚至因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或心源性休克而猝死[4]。故指导患者饮食中适当增加含钾丰富的食物，如香蕉，橙子，土豆等。患者住院期间后未再复查血钾。出院指导时告知患者出院一周后需至门诊复查电解质。12-20电话回访，得知患者后复查血钾为4.5 mmol/L。

3 小 结

本患者在植入起搏器之前护理的重点旨在保护患者安全，防止猝死。植入后并发气胸虽然不是术后常见并发症，但是一旦发生，要积极处理，护理人员应根据患者的病情进行密切的观察和合理、及时、正确的处理，以减轻患者的痛苦，提高患者生活自理能力[5]。绝大多数患者出院后基本与医院终止了服务联系。故护理人员通过宣教，发放爱心联系卡，电话随访，延续性自我管理教育等方式，提高家庭护理的能力和随访的依从性，提升患者生活质量。