老年铜绿假单胞菌血流感染诊治进展

铜绿假单胞菌是一种致病力较低的革兰阴性杆菌,是一种条件致病菌,在自然界分布广泛[1]。正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有该菌存在,只在某些特定条件下才能致病。铜绿假单胞菌血流感染是一种严重的疾病,尤其是在老年病人中,需要及时发现并做出相关的临床决定,才能取得满意的结果[2]。老年人大多存在老年综合征,其特点是多系统失调, 导致生理储备减少, 并增加了不良结局的易感性[3],所以当老年人因各种原因导致了铜绿假单胞菌血流感染,可成为严重的致死性的感染。手术后或者某些侵入性治疗操作后(气管切开、留置导尿等)及入住ICU容易罹患铜绿假单胞菌血流感染[4]。近年来,铜绿假单胞菌已成为医院内感染的重要致病菌之一,同时该菌抗药性强,多重耐药铜绿假单胞菌感染日益增加[5]。多数老年人临床症状不典型,病因隐匿,诊治困难。有几项研究表明,与其他革兰阴性或金黄色葡萄球菌血流感染病人相比,铜绿假单胞菌血流感染病人死亡风险增加[1, 6]。因此,对铜绿假单胞菌的合理诊治被认为是临床医生面临的重大挑战。本文就近年来老年人铜绿假单胞菌血流感染诊治进展做一综述。

1 病因及危险因素

铜绿假单胞菌普遍存在,在潮湿的环境尤甚,是院内感染最常见的病原体之一[6]。铜绿假单胞菌感染可发生于很多解剖部位,包括肺、皮肤、皮下组织、骨、尿路、外科手术部位、心脏瓣膜和血液等[7]。老年人因多病共存、老年综合征、多重用药、失能、长期卧床等因素,更加容易罹患铜绿假单胞菌血流感染[8]。目前,铜绿假单胞菌是医院获得性败血症的主要病因,占所有病例的4%,是革兰阴性血流感染的三大主要病因[9]。

在老年人铜绿假单胞菌感染的危险因素分析中,慢性肺部疾病位居首位[10],其次是长期应用抗生素、气管切开及机械通气、留置胃管和制酸剂的应用。还包括感染前入住ICU,1个月内住院史等[11]。明确并及时正确评估这些危险因素是预防和保证临床疗效的关键。

2 诊断和治疗

铜绿假单胞菌血流感染多伴有发热、寒颤、白细胞或(和)中性粒细胞升高,糖尿病和血红蛋白<90 g/L是死亡相关因素[12]。临床上,病人出现以上症状,可疑为铜绿假单胞菌血流感染时,立即进行血培养,铜绿假单胞菌从血流中分离出来后,第一时间控制感染源,并尽快选择适当的经验性抗生素治疗。大多数病人在初次评估时都有可识别的感染源,但在多达40%的病例中,感染来源仍然难以明确。铜绿假单胞菌血流感染最常见的来源是呼吸道(25%)和泌尿道(19%),其次是中心静脉导管和皮肤以及软组织[2, 12]。感染来源的识别是至关重要的,因为针对原发感染灶的治疗是及时正确控制铜绿假单胞菌感染的关键。老年人有主诉多,基础疾病复杂,病情隐匿,症状不典型等特征[13]。因此,仔细的病史询问、体格检查以及辅助检查和必要的化验是非常重要的。

铜绿假单胞菌是一种表现为多药耐药的细菌,同时,老年人铜绿假单胞菌血流感染具有高病死率的特点[9]。有研究对1445株铜绿假单胞菌药敏进行分析,结果显示,铜绿假单胞菌对多个抗生素表现出较高的耐药性,对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、美罗培南、妥布霉素耐药率分别为20.42%、21.38%、36.47%、37.16%、36.82%、39.71%、39.52%和22.49%[14]。亚胺培南是目前抗铜绿假单胞菌最有效的药物之一,但是近年来,亚胺培南与美罗培南的耐药率均已超过35%,且耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌大多是多耐药菌株[15]。

有研究显示,多重耐药铜绿假单胞菌感染病人多为年龄60～90岁的老年人,均合并多种基础疾病,包括2型糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、心功能衰竭、脑血管疾病后遗症、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、痴呆等,还包括少数长期卧床、保留鼻饲、气管切开状态等[8]。

近年来,铜绿假单胞菌抗生素耐药性的逐步增加已被确定为临床治疗铜绿假单胞菌感染抗生素不足的主要原因,与病人生存呈负相关。许多老年人在罹患铜绿假单胞菌血流感染时,多数已经罹患感染并使用了广谱或者超广谱抗菌药物，如:哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、莫西沙星、美罗培南。在治疗过程中,药敏结果是指导临床抗感染治疗的主要工具,应尽可能在全面评估老年人身体状况和耐受程度的基础上结合药敏结果选用对致病菌敏感的抗生素。除此之外,既往研究显示糖尿病和血红蛋白<90 g/L是死亡相关因素[6],所以在治疗过程中控制基础疾病及检测血常规有助于改善预后和及时发现病情变化。

因此,临床上在治疗铜绿假单胞菌感染时应严格掌握抗生素适应证,并且根据药敏试验结果选择敏感抗生素。另外积极治疗原发病,提高机体免疫力,减少各种高危因素,特别应该关注病人的具体情况,具体分析病情和选择用药。铜绿假单胞菌很少能根除,是一种慢性感染,早期预防在目前看来是最好的治疗策略之一[16]。

3 导管相关性铜绿假单胞菌血流感染

导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的病人出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现,除血管外没有其他明确的感染源[4]。铜绿假单胞菌是老年人群CRBSI的重要病原菌。血管内导管,包括外周静脉导管和中心静脉导管,完全留置装置和动脉导管在医疗保健中是必不可少的治疗手段之一[17]。老年人的导管持续使用率较高,所有经皮导管均与 (皮肤) 出口部位感染有关,随后沿腔外浸润导管表面转移到血液中进一步导致血流感染。所以老年人罹患CRBSI的风险也越高,CRBSI有着多种危险因素,包括其他病灶感染、衰弱综合征、多种原因静脉置管、院内感染、护理技术等。

对于老年人群而言,准确诊断CRBSI具有重要意义,因为其后果对于老年人来说可能非常严重,因诊断不准确和漏诊将导致不必要的拔管或者严重的手术并发症,甚至增加死亡率。CRBSI的最终诊断需要临床症状、体征的脓毒症与微生物证据。既往诊断CRBSI通常需要拔出导管进行尖端培养进而明确诊断,近年来CRBSI的诊断通常不需要拔除导管,可应用差异时间进行正性血培养试验[18]。临床上一旦怀疑存在CRBSI,应在血培养等待病原学检查的时候进行经验性抗菌治疗。经验性抗菌药治疗取决于抗菌药物的选择,基于最可能的病原体、导管类型、宿主特征、局部抗菌素敏感性模式、病人的临床稳定性和存在的并发症。针对老年人的CRBSI,病原体首先考虑为铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝血酶阴性葡萄球菌[19-20]。

一般情况下,对于铜绿假单胞菌,应该根据当地的易感性模式选择合适的抗菌药物。如果血培养阴性,应重新评估进一步经验抗生素治疗的需要。对于短期中心静脉或动脉CRBSI 的病人, 应尽快清除感染导管 或放置在导丝上的导管, 更换感染的导管。对于长期 CRBSI 与脓毒症、心内膜炎、转移性感染 (如骨髓炎)、皮下导管隧道轨道或口岸感染有关的病人, 应立即取出导管。

4 铜绿假单孢菌血流感染的综合管理

铜绿假单胞菌是医院获得性感染的常见致病原,近年来,铜绿假单胞菌是美国和欧洲呼吸机相关肺炎的主要病因之一,也是欧洲社区获得性肺炎的罕见病因[21]。敏感抗生素治疗仍然是目前主要的治疗方法,但是近年来耐药菌的出现给治疗带来了极大的挑战,所以病人和疾病的综合管理是解决该临床问题的新途径。

在怀疑住院老人铜绿假单胞菌感染时,应努力确定感染源, 并尽快经验性选择适当的抗生素治疗。关于感染的来源, 大多数病人在初次评估时都有可识别的感染可疑病灶, 但在多达40% 的病例中, 来源仍然不明[22-23]。因此, 老年病人入院后仔细的病史询问和体格检查, 以及必要的相对全面的辅助检查和化验是尤为重要的。经验性抗生素治疗应包括来自不同类别的2种药物。一旦有药敏结果, 明确的治疗应相应地调整, 使用单一的敏感药物, 隔离易受感染, 但感染性休克或死亡风险高的病人除外。抗铜绿假单胞菌头孢菌素或碳青霉烯类等都是可行的治疗选择[24]。氨基糖苷类不推荐作为单药治疗, 因为氨基糖苷类治疗的成功率很低[25-26]。这可能是由于氨基糖苷类是渗透到肺部, 这需要高峰值血清浓度才能获得足够的肺浓度, 但增加了肾毒性或耳毒性的风险[27]。

除了适当的抗菌覆盖, 其他因素, 包括最佳剂量、药物管理间隔时间和治疗时间也是影响临床结果的关键因素,对于老年病人,还应考虑营养状态和目前的基础疾病以及器官功能综合治疗。除了及时发现及时治疗外,积极预防也是一项重要的医疗管理措施[28-29]。在医院内, 为了减少铜绿假单胞菌院内感染及导管相关铜绿假单胞菌血流感染的风险, 多学科护理的优化逐步被视为另一种减少 CRBSI 发病率的技术[18]。

综上所述,老年人铜绿假单胞菌血流感染是在老年病人中发生率、死亡率高,治愈率低的一种严重疾病,近年来的耐药菌日趋明显,治疗上提倡早期经验治疗,明确诊断后针对病因进行抗生素联合治疗并进行全面的全人全程的综合管理,以达到最大的病人受益。就目前的老年铜绿假单胞菌血流感染治疗效果来看,针对铜绿假单胞菌耐药机制的研究和新药的开发仍然非常地迫切。