肝硬化脾切除术利弊权衡细思量

黄志寅，李 静

作者单位:610041成都市 四川大学华西医院消化内科

脾脏切除术是治疗肝硬化门静脉高压伴脾功能亢进症的传统方法，食管胃底静脉曲张出血的防治、血小板减少及巨脾引起的腹胀等都是脾切除术的理由。传统的手术方式是开腹进行脾脏切除，随着腹腔镜技术的推广和普及，腹腔镜下也可以完成脾切除术[1]。通过血管介入行部分脾动脉栓塞也是替代脾切除的常用方法[2]。这些方法使传统手术方式走向微创，固然有益于肝功能不良的患者，但重要的是，随着对肝硬化发展病理生理机制的理解及对脾切除术后严重并发症的认识，肝硬化患者脾脏究竟应该保留还是切除？脾脏切除术对肝硬化患者远期生存的利弊需要谨慎权衡，三思而行。

1 肝硬化脾脏“长大”而非“肿大”

肝门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，收集了消化道、脾、胰腺等器官血液，为肝脏提供了约70%的血供。脾脏长大常见于肝硬化患者，以往认为其与肝硬化门脉高压引起的被动性淤血有关[3]。然而，研究数据表明，肝硬化患者门静脉压力与脾脏大小并不存在线性相关关系:1）经颈内静脉肝内门体分流术或脾肾分流术后，门脉压力已明显降低，但长大的脾脏并未回缩，脾功能亢进亦无缓解[4]；2）肝移植后，肝硬化患者门静脉压力已经降低，术后4年其脾脏大小依然没有变化[5]。脾脏在肝硬化过程中早期可能有门静脉高压被动淤血肿大的因素，后期则存在脾脏白髓、红髓及纤维组织异常增生[6]，使得脾脏“长大”而非“肿大”。

2 肝硬化脾脏切除术可能益处的再斟酌

2.1 提升血小板数量必要性的再思考 无论开腹还是腹腔镜切除脾脏，循环血小板数量都可在短期内得到明显提高[7]，这是脾脏切除术的主要获益之处，也是手术的主要目标之一。一般认为肝硬化血小板减少可能增加出血风险。但究竟出血风险有多大？哪些部位易于出血？都需要认真研究。新近的一项超过2年的临床随访研究（PRO-LIVER study）提供的数据表明，90%以上肝硬化出血发生在消化道，颅内出血罕见。消化道出血主要是由于门静脉高压，而非血小板减少，血小板减少并未增加临床出血的风险[8]。因此，为提升血小板数量，去除机体重要的免疫器官脾脏，实为下策。更不利的是，当门静脉阻力不减、门静脉循环中炎症介质增加，增加的血小板数量却提升了门静脉血栓发生的风险，弊大于利。

2.2 限流对门静脉系统的灾难性后果 脾脏可被视为一个储血器官，正常脾脏接受约25%心输出量。当肝硬化门静脉高压导致脾静脉回流受阻，脾脏储血量将比正常状态增加2～5倍[9]，增加的门静脉血流量可加重门静脉高压。脾脏切除术在门静脉高压的治疗中，可起到减少门静脉血流量（限流）的作用，此为手术目标之二。门静脉压力是门静脉阻力与血流量的乘积，门静脉阻力在这个乘积中的权重为70%。脾切除术并未解除门静脉阻力，即使有一定的限流作用，也只是短期效应。从长远看，却将给门静脉系统带来灾难性后果。

脾切除术后，门静脉及脾静脉血流量减少，脾静脉内湍流形成，血小板数量增加，使得脾、门静脉血栓（portal or splenic vein thrombosis，PSVT）发生率明显增加。普通人群门静脉血栓患病率约为0.7～1/105，肝硬化脾切除术后，PSVT患病率可高达33%～55%[10-12]。以往对这一并发症认识不足，随着影像学成像质量的提高及检查的普及，门静脉血栓检出率较前明显提高。研究数据提示，术前脾静脉直径大于8 mm是预测脾切术后PSVT发生的独立危险因素[13]。PSVT在术后1周内发生的风险较高[14]，其急性期常有腹痛和发热等症状，甚至出现肠梗阻，病死率高达10%[15]。血栓慢性化可导致门静脉压力进一步升高，肝外门静脉扩张和门静脉海绵样变（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）[16]。在我们记录的肝硬化脾切除术后＞5年的38例患者中，约90%均有PSVT或门静脉海绵样变。PSVT及CTPV使门静脉系统的血流不能充分输入肝脏，肝脏供血不足，导致肝脏显著萎缩，肝功能严重毁损[17]。除了对肝脏的毁灭性打击外，PSVT或CTPV导致肠系膜血流瘀滞，血栓形成，肠道消化吸收功能和肠屏障作用全面障碍，患者腹胀如鼓，痛苦难忍，常因致命性消化道出血、顽固性腹水、肝肾综合征等死亡。

2.3 脾-肝轴对肝脏是双刃剑 肝硬化是由不同病因长期作用于肝脏所引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。因此，以往对肝硬化进展机制大多聚焦在多种病因对肝脏的作用上。然而，某些病因已经终止，但患者肝硬化仍持续进展。近年认识到通过门静脉输送给肝脏的过多促炎介质及免疫细胞是肝硬化发生、发展的重要机制之一[18]。肠道微生态改变及肠黏膜屏障损伤，炎性介质、微生物毒素等通过门静脉入肝，促进肝硬化发生发展，肠-肝轴理论近年得到广泛关注[19]。脾脏富含各种免疫细胞，当其处于增殖状态产生过多的炎症细胞及炎症介质也可通过脾静脉、门静脉入肝，影响肝内免疫微环境，促进肝硬化发展。因此，脾肿大是肝硬化的危险因素[20]。从脾-肝轴的角度，切除脾脏，减少经门静脉对肝脏免疫微环境的干扰，可能有助于延缓肝硬化进展。然而，脾-肝轴绝非简单促进肝硬化，也有保护因素，实验研究观察到，脾脏通过门静脉向肝脏输入的某些细胞因子，如lipocalin-2可能调节枯否细胞功能，有利于缓解肝硬化，脾切除术后，减少这些有益的细胞因子入肝，肝硬化因此而加重[21]。因此，切除脾脏对肝脏功能的最后作用，需结合门静脉系统这个大格局综合评估。

2.4 脾脏切除术后致死性感染（overwhelming post-spl enectomy infection，OPSI） 如果从脾-肝轴角度试图中断脾脏向肝脏免疫微环境的影响而切除脾脏，60余年来陆续报导的脾脏切除术后致死性感染的病例已说明，牺牲脾脏重要的免疫功能，代价过于高昂。脾脏作为机体重要免疫器官之一，主要由红髓和白髓组成，含有T细胞、B细胞、巨噬细胞、树突状细胞等多种免疫细胞，可通过多种途径参与调节全身及局部免疫反应[22，23]。类似于肝脏的Kupffer细胞，脾脏的单核吞噬细胞系统在清除衰老细胞成分及循环中的病原微生物方面发挥巨大作用[24]，它能有效利用循环中的抗原，制造免疫球蛋白等免疫物质，发挥免疫作用，避免严重感染发生。肝硬化患者由于肝功能减退，蛋白合成减少，免疫功能处于薄弱状态，脾脏的缺失将导致机体免疫系统严重受损，OPSI的风险伴随患者终身，发病率可以达到0.1%～0.5%，几乎将机体置于免疫崩溃的边缘。一旦发生OPSI，病死率高达50%以上，对患者病情可谓雪上加霜。常见的肺炎链球菌感染的病死率在脾脏切除术后的患者中高达60%[25]。脾切术后3年内是OPSI的高发阶段，尤其是使用了免疫抑制剂或者有免疫缺陷的患者[26]。

3 部分脾动脉栓塞：折中是否为最佳方法？

既然脾脏对肝硬化进展具有双刃剑作用，通过血管介入实施部分脾动脉栓塞，既可起到一定的限流和减少向肝脏输送免疫细胞和介质的作用，又能保存机体重要的免疫器官。但是，部分脾动脉栓塞后导致的部分脾梗死，产生大量炎症细胞和介质，被输送到肝脏后促进肝功能减退和肝硬化进程。尤其当栓塞体积较大时，可能严重破坏机体的免疫功能，导致致死性脓毒血症。因此，部分脾动脉栓塞也宜谨慎实施。

肝硬化时脾脏长大，对肝硬化病程进展具有负面作用，以毁损的方式去脾脏作用，对门静脉系统、肝脏及机体免疫功能都有诸多大忌。在对肝硬化脾切除术的利弊细思量之后，智慧之举应该是顾及大局，用先进的方法保护脾脏。