1例左肱骨髁间开放性骨折术后伤口不愈合伴感染行胸脐皮瓣修复术的护理

曹翠萍，武彩霞

（山东省立医院，山东 济南 250013）

胸脐皮瓣是腹壁下动脉及脐旁穿支为血管蒂的轴型皮瓣[1]。1983年Taylor首先报道了以腹壁下血管为蒂的腹部皮瓣，1987年范启申等对此皮瓣的解剖进行了研究并以胸脐皮瓣命名[2]。我科于2013年11月收治1例左肱骨髁间开放性骨折术后感染患者，经积极治疗感染后行胸脐皮瓣修复术，现将患者术前及术后的护理报告如下：

1 病例资料

患者，男，41岁，左肘部外伤术后伤口不愈合伴感染20天，于2013年11月27日由外院转入我科。

入院查体：左肘关节肿胀明显，左上臂远端及近端见多处皮肤破溃处，创面见肌腱外露及明显脓性分泌物。局部压痛明显，肘关节活动受限。外院细菌培养结果为“摩根氏摩根菌”，对多种抗生素敏感。

入院诊断：左肱骨髁间骨折术后。

入院评估：患者对青霉素、头孢类药物过敏，先给予硫酸依替米星氯化钠注射液及左氧氟沙星注射液抗感染治疗，取分泌物做细菌培养加药敏试验。

患者于2013年12月1日行左肘部关节清创+骨髓炎病灶刮除+VSD负压吸引术，手术顺利。术中创面分泌物革兰染色+彩照均为白细胞偶见，检出革兰阴性杆菌，术后给予抗感染治疗。12月22日行左肘部清创+外固定支架固定术，术后继续给予抗感染治疗。根据伤口渗血情况给予无菌换药，多次细菌培养为奇异变形杆菌，请伤口造口师多次会诊，给予无菌换药处理。

2014年4月8日细菌培养无细菌生长。于4月18日行左肘部病灶清创+胸脐皮瓣修复术，术后1日胸脐皮瓣远端颜色暗红，张力稍高，出现张力性水泡，渗血较多，给予无菌换药、动静脉泵治疗，密切观察刀口及皮瓣血运。术后1周水泡消失，皮瓣张力适中。 术后233天，患者治愈出院。

2 护 理

2.1 心理支持

肱骨髁间开放性骨折复位内固定术本身并非复杂手术，但是术后伤口长期不愈合伴感染，导致胸脐皮瓣修复手术迟迟不能进行。再者，患者本身在事业单位管理岗任职，处于事业上升期，长期的住院治疗使其事业停滞不前，巨大的心理压力导致患者失望、烦躁，夜不能寐，在与夜班护士的交流中常常流露出消极的情绪。观察到患者的种种表现，我们积极给予患者心理支持，告知其医生病例讨论后的最佳治疗方案并讲述成功病例，鼓励患者增强治疗信心，配合治疗及护理工作。

2.2 请多科室会诊，积极处理伤口

患者伤口为慢性伤口，内固定钢板外露，皮下脂肪薄弱，位于关节处，生长缓慢，不易愈合，合并伤口感染，请重症医学科、普外科国际伤口造口师给予会诊，讨论会诊意见，给予创面分泌物细菌培养+药敏试验，细菌培养结果为奇异变形杆菌，对多种抗生素敏感，因患者对青霉素、头孢类药物过敏，故选用阿米卡星注射液给予抗感染治疗。伤口局部先使用清创胶清创，生理盐水冲洗，爱银康敷料填塞，5～7天更换一次。换药5日后，伤口渗出较少，伤口基地红润，有新鲜增生肉芽组织，伤口有生长迹象，继续之前换药方案。再次药敏结果显示阿米卡星中介，重症医学科给予会诊，停用阿米卡星，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。在抗感染治疗期间，因患者是过敏体质，观察药物不良反应，防止过敏性反应的发生。经过积极抗感染治疗，4月8日细菌培养为无细菌生长。

2.3 密切观察血运变化，积极处理血管危象

胸脐皮瓣修复术后24～72小时内易发生血管危象[3]，尤其是24小时内。术后密切观察皮瓣血运，每1小时观察1次，观察内容包括皮瓣的颜色、张力、毛细血管反应时间。术后1日发现皮瓣远端颜色暗红，张力高，毛细血管反应时间稍快，立即通知值班医师，给予无菌换药、拆除部分缝线，遵医嘱给予活血药物治疗。用记号笔在皮瓣远端出现颜色变化的边缘做标记，以判断静脉回流障碍的程度有无加重[4]，每班测量范围大小，与下一班护士做好交接班。观察时间由1小时改为30分钟。术后4日，皮瓣远端出现张力性水泡，给予常规消毒，无菌注射器穿刺抽出分泌物，并给予油纱覆盖，无菌敷料包扎。遵医嘱给予动静脉泵治疗，每日2次，每次30分钟，促进静脉血回流，减轻肿胀。治疗1周后，水泡消失，皮瓣张力适中。

2.4 抗凝血治疗期间出血倾向的观察及预防

皮瓣移植需行血管吻合，为了预防血管吻合口血栓形成，术后给予抗凝血治疗[5]，应用低分子右旋糖酐、阿加曲班注射液，抗血小板聚集，增加出血风险。阿加曲班注射液21ml/h持续24小时输液泵滴入，治疗期间定期监测血常规及凝血六项，为临床用药及观察提供依据，根据化验结果调整输液速度，满足APTT数值为正常值的1.5倍。密切观察患者刀口渗血情况，渗血过多可覆盖皮瓣观察窗，不易观察皮瓣血运变化。密切观察患者的皮肤及黏膜有无出血点及瘀斑，长时间应用低分子右旋糖酐，易引起皮肤瘙痒，保持床单平整，被褥衣着轻软[6]，协助患者修剪指甲，并嘱患者勿挠抓，以免抓伤皮肤，积极处理药物副作用。嘱患者刷牙时使用软毛牙刷，勿用力刷牙，防止牙龈出血。勿用力擤鼻，一旦发生鼻出血，立即通知医师，积极给予止血的同时调整阿加曲班滴速。患者在住院期间未发生严重出血。

2.5 给予正确的饮食护理

对于胸脐皮瓣修复术的患者，便秘往往会引起血管危象，增加手术失败的危险。术后指导患者多饮水，吃清淡易消化、高蛋白、高钙、高维生素、高纤维饮食，如蛋肉类、鱼虾、蔬菜、水果等，少吃辛辣刺激之物。患者术后绝对卧床7日，嘱患者少进甜食、牛奶，防止胃肠胀气。患者治疗期间未出现便秘、胃肠胀气等不适。

左肱骨髁间开放性骨折并不复杂，但是术后内固定外露，伤口不愈合伴感染，致使伤口迁延不愈，变为慢性伤口，给治疗和护理增加了很多困难。通过术前与患者良好沟通，积极处理感染伤口，为胸脐皮瓣修复术做了充分准备。术后密切观察皮瓣血运，积极处理血管危象，预防抗凝血药物的不良反应，做好饮食护理，对皮瓣成活起了至关重要的作用。