基于德尔菲法探讨分析苗医肺架痛症

唐小婵 周 洵2* 杨 兰 刘明慧2 李改改2 董 雪 胡 洋

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550005;2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003

苗族医学理论学说众多，“九架组学说”作为其中一大特色理论基础，被广泛应用于临床指导疾病防治。九架组理论最早是湘西苗族医学的一大创新性认识，现已被其他地区的苗医学接纳成为苗医学公认的理论基础。九架组即脑架、身架、心架、肺架、性架、肚架、肾架、窟架、肝架[1]88，其中肺架(各秒叽薄)是由肺、咽喉、气管、鼻等组成[1]102，与现代医学讲的呼吸系统有异曲同工之妙，肺架痛症作为该系统多发病、常见病，然则由于受地域文化影响导致对肺架痛症认识存在差异，理论不完善，缺乏统一标准，各地区对肺架痛症认识各行其道严重影响肺架痛症诊断标准的统一，影响了苗医药事业的发展。鉴于完善肺架痛症理论及诊断依据的重要性，对其条目进行科学系统的筛查，不仅是量化肺架痛症基础，也是建立肺架痛症统一诊断标准的前提。因此，笔者基于文献和苗医学书籍查阅，制定了肺架痛症症状条目专家问卷调查表，并使用德尔菲法[2-3]对肺架痛症条目进行科学系统筛查，进一步为建立肺架痛症系统化认识、规范化诊断提供具体指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据课题目的确定专家入选条件: ① 从事内科肺病或苗医药剂相关工作；② 职称要求在副高及以上；③ 熟练掌握苗医学基础理论。本研究纳入黔东南州中医院、黔南州中医院、黔西南州中医院、遵义市中医院4家开展苗医药研究且具有苗药道地优势医院，筛选符合上述条件专家进行两轮问卷调查，20名专家参与。两轮问卷地域及纳入专家均一致。

1.2 方法

1.2.1 成立专题小组 小组成员共6名，包括硕士生导师1名，博士1名，主治医生2名，硕士在读2名。课题小组全程参与问卷制定、专家选择、结果整理与分析。

1.2.2 筛选肺架痛症症状备选条目池 肺架痛症备选条目池的来源主要采用文献检索和查找相关书籍的形式，结合临床实际，经专题小组逐条讨论，初步建立肺架痛症症状备选条目池。文献检索： 以“肺架痛症”或“苗医肺架”为关键词，检索时间为2002年 1 月 1 日至2018年 12月 28 日，查阅中国知网 ( CNKI) 、维普、万方、贵州数字图书馆、贵阳中医学院数字图书馆相关文献；查阅书籍：《苗医基础》、《中国苗族医学》、《苗族方剂学》、《苗药学》、《中国少数民族医学概论》、《黔南苗医学》、《苗族医学》、《苗族临床学》、《苗族实用药方》、《中国少数民族特色医疗技法》 、《苗族医药学》、《崇山文集》、 《花垣苗医》、《苗药质征歌》、《苗族简史》、《苗族医学.兴仁卷》[4]。

1.2.3 制定问卷 问卷主要包括专家基本信息、相关条目池量化表两部分。将收集并经组内筛选后的肺架痛症备选条目池纳入问卷量化表，对量化表中各条目内容分别根据重要性、熟悉程度及判断依据3个空间维度设立不同等级，要求被调查专家在对应等级上勾选，并在最后设立备注栏供各专家填写不同意见。第1轮要素的设置来源于肺架痛症症状备选条目池；第2轮条目是在首轮基础上统计结合专家意见进行整改、修订而成[5]。

1.2.4 遴选调查区域及调查方式 将贵州黔东南、黔南、黔西南、遵义4家开展苗医药并具有苗医药地域优势的三甲中医院纳入调查，选择该医院临床经验丰富、长期从事苗族医药研究或者长期跟随道地民间苗医学习并在当地具有较高学术造诣和影响力的专家进行问卷咨询。以亲自走访的形式向参与专家发放问卷，现填现收。

1.3 统计内容与评判方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，录入内容为专家基本信息(年龄、工作时间、学历)、踊跃程度、权威系数、意见集中趋势、意见协调程度。具体评判方法如下。

1.3.1 积极程度 专家积极程度用回收率表示，当回收率 >50%时才可进行报告分析。回收率在60%以上提示积极程度高[6]。

1.3.2 权威程度 专家权威程度为熟悉程度得分与判断依据得分的算术平均值。本次调查将熟悉程度分为不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉、非常熟悉6个等级并分别赋予0分、0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1分；判断依据来源以及得分: 实践经验0. 8分、苗医资料分析0. 6分、参考同行0. 4分、个人直觉0. 2分[7]。两轮调查专家相同，取第一轮专家进行结果统计。据相关资料表示，权威系数 >0.7时说明专家权威系数较好，调查可靠[8]

1.3.3 意见集中程度 为各条目重要性评分的算术平均数。调查时将肺架痛症各条目分为不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要5个等级，分别赋予1分、2分、3分、4分、5分。将算术平均数得分≤3的条目剔除[9]。

1.3.4 意见协调程度 以专家对条目重要性评分的变异系数及 Kendall 协调系数 ( W) 表示。变异系数 = 得分的标准差/得分的均数，一般认为变异系数≥0. 25，则提示专家们对该指标的分歧较大[10]。协调系数反映各个专家对于调查条目的重要性是否一致，也是反映专家意见的协调程度的重要指标。W在 0～1 之间，常规认为W>0. 5，P<0. 05，则提示专家意见一致性较好，协调程度高; 若W≤0. 05，P>0. 05，则专家意见分歧较大[11]。

2 调查结果

2.1 备选条目池纳入结果 文献检索纳入条目0项，苗医资料查阅纳入条目38项，共38项肺架痛症条目进入调查，分别是:咳嗽、咯黄色粘痰、痰中带血、发热、胸闷、闷痛如塞、胸痛、咳时胸痛、呼吸胸痛、痛处固定、灼痛、身热、喘息、气急、急性发病、转侧不利、不能平卧、面色潮红、心烦、心悸、夜间盗汗、坐立不安、口干、口渴喜冷饮、鼻燥、汗出、怕冷、食欲不振、痛彻肩背、咽痛、四肢乏力、周身酸痛、咽痒、大便干结、尿少色黄、舌红、苔黄、脉大而快。

2.2 专家信息评判结果 第一轮调查共20位专家，平均年龄 (44±7.3) 岁，平均工作年限 (24±6.5) 年，硕士生以上学历占 10名 (50% )，副主任医师以上职称占16名 (80%) 。与第一轮的专家相比，第二轮的专家一般特征差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.3 肺架痛症条目结果

2.3.1 积极程度 第一轮发放问卷20份，回收20份，回收率100%，第二轮发放问卷 20份，回收20份，回收率100%，两轮均>70%。专家积极程度极高。

2.3.2 权威程度 本次调查，判断依据平均分为( 0.710±0.120)分，表明判断依据对专家影响程度较高；熟悉程度平均分为( 0.74±0.23)分，表明专家对所咨询的问题熟悉；专家权威系数平均分为(0.74±0.23)分，得分>0.7提示专家权威程度较高。

2.3.3 专家意见集中程度 第一轮重要性得分在3分及以下者共19项，表示这19项肺架痛症条目很少见，从而将总条目筛减到19项并用于第二轮参考，第二轮重要性评分在3分及以下者7项，经专题小组结合专家意见讨论后，删除这7项，最后肺架痛症症状条目为12项。见表1。

表1 条目重要程度的评价及肺架痛症条目筛查

注：*为第一轮删除条目；#为第二轮删除条目。

2.3.4 专家意见协调程度 由表1可知，第一轮专家咨询的38项条目重要性的变异系数介于0.11～0.47之间，其中有14项>0.25，W=0.659，X2=543.807，P<0.001。修改后的第二轮咨询，12项条目重要性的变异系数介于0.14～0.20之间，均<0.25，W=0.545，χ2=209.804，P<0.001，两轮调查的协调程度较好，结果可信。

2.3.5 肺架痛症条目最终筛查结果 通过两轮德尔菲法问卷调查分析及对专家积极程度、权威程度、意见集中程度、协调程度等指标的评估，最终筛查肺架痛症症状条目12项: 咳嗽、咯黄色粘痰、胸痛、咳时胸痛、喘息、气急、发热、面色潮红、口干、舌红、苔黄、脉大而快。

3 分析讨论

本研究对从苗医书籍、文献中获得的肺架痛症条目进行系统筛查，建立量表通过德尔菲法选定专家进行意见征询，从而科学地达到条目筛选研究目的。从文献检索中发现，目前该病缺乏系统研究，对本病的认识基本为零，相关书籍也只是零星记载并无系统描述，本课题正是在这样的基础上应用而生。本研究调查分2轮，共纳入38项条目池，删除第1轮重要评分低于3分的条目19项，如心烦、心悸、夜间盗汗、食欲不振、四肢乏力等；第2轮结合临床及专家意见综合考虑：闷痛如塞、灼痛、转侧不利、鼻燥、咽痛、痰中带血、喜饮7项条目与本病无直接关联，故剔除，最终筛查到了与临床较一致、可靠的肺架痛症症状条目共12项，基本概括统一了肺架痛症症状，将肺架痛症零散的表现趋于系统化，为直观认识肺架痛症提供了可靠依据。鉴于苗族医学在传承过程多以“口传心授” “传男不传女” “传内不传外”等独特的限制条件[12]，故苗医药书籍较少、派系多、收集条目池有限，本次走访调查区域均为贵州地区，以致问卷结果局限，无法涵盖所有地区苗医肺架痛症。故要全国范围内统一规范肺架痛症还有待进一步完善。