胸腔闭式引流导致胸腔活动性出血3例报道

2019-02-11余守强刘峰汪勇盛亚运全勇辉周志良吴坤鹏

中华卫生应急电子杂志 2019年6期

余守强刘峰汪勇盛亚运全勇辉周志良吴坤鹏

胸腔闭式引流导致胸腔活动性出血并不常见,一旦发生会危及患者生命。溧水区人民医院近3年来遇到的3例因胸腔闭式引流导致胸腔活动性出血的患者,2例急诊手术抢救成功,1例保守治疗。患者因未及时有效处理失血性休克最终导致多器官衰竭而放弃治疗。现报告如下。

一、病例资料

病例1:男性,67岁，因“摔倒致右胸部外伤疼痛1 h余”于2017年9月22日18:05入院。入院体检:心率62次/min,血压168/109 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。意识清楚,一般情况尚可,右侧胸壁压痛。入院诊断:闭合性胸部外伤，右侧多发肋骨骨折,右侧胸腔积液。入院第17天右侧胸腔积液超声定位示:右侧胸腔4.5 cm液性暗区;胸部CT示:右侧肋骨骨折合并右侧胸腔中等量积液。入院第18天19:59以Seldinger法行右侧胸腔中心静脉导管闭式引流,共引流出血性液体约280 mL。2017年10月12日11:30拔除胸腔中心静脉导管时出现引流管口搏动性出血,局部压迫止血后引流管口出血好转,但患者诉胸闷并逐渐加重,监测生命体征提示心率92次/min,血压115/85 mmHg,脉氧96%,不排除出血流入胸腔或肋间血管损伤伴胸腔活动性出血可能。立即转至手术室行原穿刺点扩创探查:胸壁皮下及肌层未见明显出血。给予急诊行胸部CT检查示右侧胸腔大量积液。行胸腔镜下右侧胸腔探查,见右侧胸腔积血性液体约 400 mL及凝血块100 g,并可见右第7肋间动脉活动性出血,给予电凝止血。患者术后恢复顺利,于2017年11月1日出院。

病例2:男性,74岁，因“脑外伤18年,反复抽搐8年余”于2019年3月2日15:48入溧水区人民医院ICU。患者有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史8年余。入院体检:T:38.3℃,P:111次/min,R:21次/min,BP:107/69 mmHg,意识清楚,发育正常,营养中等,气切套管接呼吸机辅助呼吸,查体欠配合,反应迟钝。气管居中。桶状胸,两肺呼吸运动对称,无皮下气肿,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,未闻及明显湿性罗音,腹平软,四肢肌张力高,肌力检查不配合。入院诊断:(1)症状性癫痫,脑外伤后遗症。(2)COPD急性加重,Ⅱ型呼吸衰竭,肺性脑病,慢性肺源性心脏病。入院气切套管接高流量吸氧(流速40 L/min,氧浓度40%),呼吸14～20次/min,SPO2100%。

入院第24天8:30患者呛咳后呼吸急促,氧饱和度下降到90%,心率120次/min,颈部、胸部、腹部及阴囊广泛皮下气肿,查体:神志模糊,左肺呼吸音低。动脉血气分析示:FiO2100%,pH值7.33,PaCO266 mmHg,PaO2486 mmHg。血常规示:红细胞3.16×10^12/L,血红蛋白104 g/L,红细胞压积30%。急查床边胸片示左侧胸顶局限性气胸,给予呼吸机辅助呼吸,行左侧胸腔闭式引流术,操作过程中胸管送入困难以手指分离肺与胸顶部粘连,打开一个隧道将胸管置入胸管排气。经过抢救,患者于11:00左右意识清楚,呼吸平稳,SPO2100%,血压 106/60 mmHg,HR 90次/min。皮下气肿较前有所减轻,左侧胸腔闭式引流管在位,有持续有大量气泡溢出。复查胸片示气胸较引流前增加合并左侧少至中等量胸腔积液,左侧胸腔2 h内有约90 mL血性液体引流出。13:00心率82次/min,血压85/64 mmHg,去甲肾上腺素3 μg/min。患者心率逐渐增快,持续低血压,逐渐增加去甲肾上腺素泵入剂量。至21:00心率141次/min,血压85/50 mmHg,去甲肾上腺素160 μg/min,垂体0.03 μg/min,肾上腺素0.06 μg·kg-1·min-1。

2019年3月25日21:45出现心跳骤停。经抢救30 min左右,患者心跳恢复。患者血压难以维持,去甲肾上腺素剂量逐渐增大,无尿,高钾血症,行床边CRRT治疗。血常规:血红蛋白 54 g/L,输红细胞悬液 5.5 U,血浆875 mL。2019年3月27日上午输红悬1.5 U。2019年3月28日大便隐血阳性,给予制胃酸,输血等治疗,患者心率仍然进行性下降,最低到23次/min,并出现昏迷,呼吸23次/min,SPO2测不出,大剂量升压药也难以维持患者血压,家属要求放弃治疗。

病例3:男性,64岁，因“交通伤致意识不清1 h余”于2019年4月12日11:03急诊入院。有高血压、糖尿病病史。入院时意识模糊,GCS评分12分,左颞部部头皮肿胀,双侧瞳孔直径约3 mm,对光反射存在,左外耳道见出血,四肢肌力、肌张力无法检测,颈软无抵抗,脑膜刺激征阴性,生理反射存在,双侧Babinski征阴性。胸壁无握雪感及骨擦感,心率72次/min。入院头颅、胸部、腹部CT检查(急诊阅片)提示右侧额颞顶部硬膜下血肿、创伤性蛛血、脑肿胀,脑干周围间隙变差,右侧脑室受压明显,中线结构左偏约1.2 cm,双侧颞顶骨骨折,少量颅内积气,双侧头皮血肿;胸腹部未见明显外伤性改变。入院诊断:(1)急性重型颅脑损伤:右侧额颞顶部硬膜下血肿,多发脑挫伤伴蛛网膜下腔出血,脑肿胀,双侧颞顶骨骨折,左中颅底骨折,少量颅内积气,双侧头皮血肿。(2)高血压病。(3)Ⅱ型糖尿病。

2019年4月12日11:30行右侧硬膜下血肿清除+脑清创+去骨瓣减压+颅内压监护装置置入术,手术持续180 min。术后患者出现右侧瞳孔扩大,右侧瞳孔直径4 mm,光反应消失,左侧瞳孔直径2 mm,光反应迟钝。立即复查头颅CT见双侧额叶脑挫伤,右侧额颞叶脑挫伤并迟发性血肿形成,周围水肿加重。于2019年4月12日19:20再次行右侧额颞叶多发脑挫伤伴脑内血肿清创术,手术持续170 min。

2019年4月13日10:15患者极度呼吸困难,口唇紫绀,大汗淋漓,胸腹部广泛隆起,可触及皮下握雪感,双肺呼吸音低。考虑张力性气胸。立即于右侧锁骨中线第2肋间以康进60 mL针筒自带的1.6×32TW XZ(白)针头穿刺,有高压气体溢出。同时左侧锁骨中线第2肋间胸壁予以粗针头穿刺排气减压。胸腹壁皮下气肿明显减轻。给予右侧锁骨中线第二肋间置入24号胸管1根,闭式引流,水封瓶水柱波动明显,无明显气泡溢出。患者呼吸困难症状缓解后床边胸片见图1红色箭头所示:左侧气胸,压缩约70%,给予左侧锁骨中线第二肋间置胸管胸腔闭式引流,水封瓶水柱波动明显,可见气泡溢出。

13:27患者出现心率增快、血压下降,右侧上胸腔共引流出500 mL血性液体,粘稠,给予增加右侧腋中线第5肋骨间胸腔闭式引流,至14:45患者双侧胸腔闭式引流畅,左侧水封瓶水柱波动明显无水泡溢出也无血性液体引出,右侧上胸腔引流血性液体未增加,右侧下胸管引流出血性液体约550 mL。经过大量补液,输红悬2 IU,多巴胺5 μg·kg-1·min-1升压,患者血压进行性下降,最低到67/46 mmHg左右,心率87次/min。普外科会诊不考虑腹腔实质脏器出血导致休克,患者超过24 h无腹肌紧张,也不考虑急腹症导致见图1。所示膈下游离气体。有急诊开胸探查指征。

2019年4月13日15:40胸腔镜辅助切口下右侧剖胸探查止血术,持续130 min。术中清理右侧胸腔积血约800 mL,术中见右侧胸顶部两个肋间有创面,其中一个创面壁层胸膜稍被掀起就有活动性出血,给予电凝止血。术中输血红悬4 IU,血浆775 mL,术后给予支持治疗,恢复顺利。2019年5月20日转康复科进一步康复治疗。

图1 病例3患者胸片

二、讨论

病例1出血原因是住院医师对肋间血管和神经的走向不熟悉[1],上级医师没有关注和指导有关。通过事后了解,操作医师在局部浸润麻醉和置管过程中没有垂直进针[2],肋间血管损伤,中心静脉管没有拔除前具有压迫止血作用,一旦拔除中心静脉导管,肋间动脉损伤破口就会开放,导致右侧胸腔活动性出血,经过及时手术处理患者得到满意恢复,但还是有纠纷,经过医患双方协调以少量经济赔偿结案。给我们的经验是住院医师需要注重三基训练,操作前熟练掌握胸腔闭式引流的适应症、操作规范和流程[3],自己没有把握时主动请上级医师指导。上级医师也需要放手不放言,尽到监管和带教作用。

病例2左胸顶部少量气胸不一定是导致呼吸困难的原因,不一定需要胸腔闭式引流。但存在基础COPD的患者肺顺应性差,少量气胸就有可能会加重呼吸困难,患者左上肺与胸壁有粘连,胸顶局限性少量气胸,间隙小,如果一定需要胸腔闭式引流,可考虑在CT定位下置入较细的引流管可能安全些[4],盲目置管不一定能够精准地将胸管摆入操作者想要的气胸腔隙。本例引流后左侧液气胸伴持续漏气并见血性液体引出考虑肺剥离面破损漏气伴左侧胸腔出血。本例血红蛋白持续下降且进行性低血压证明存在失血性休克。失血可能来自:(1)胸腔闭式引流时手指分离时留下的胸壁粘连断端小滋养血管后来开放出血。(2)胃肠应激性溃疡失血,因患者大便隐血阳性。出现休克症状8 h后才输上血,患者终因休克时间过长导致多器官衰竭而放弃治疗[5],治疗不及时是患者治疗效果差的重要原因之一。

病历3一般情况下通过视、触、叩、听及气管有无左右偏移等临床表现甚至胸腔穿刺来诊断是否有张力性气胸或判断气胸来自哪一侧对于瘦长体型的患者来说可能并不难,但当患者在张力性气胸时出现胸腹壁及阴囊广泛皮下气肿,对体检或胸腔穿刺来诊断造成很大的干扰,易造成误诊,尤其是对于低年资医师更是如此。本例患者当时情况紧急来不及摄片[6]也来不及家属谈话和签字也来不及请示医院授权的领导,只是口头告知患者家属患者需要紧急抢救,患者情况略好转后补书面签字,家属点头同意。如果患者出现严重并发症恢复不满意或患者死亡,事后患方不认可医师的抢救措施不愿意补签字时,根据侵权责任法第七章55条款规定,属于未尽到该义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。在抢救生命垂危的患者时,如果家属不在场可一边做准备一边让同事向授权的医院部门汇报。从胸腔探查结果右侧肺没有破损也无漏气,表明右侧胸腔穿刺时进针深度不一定达到右侧胸腔,而在针穿刺到皮下排气后,患者皮下气肿就减轻,患者呼吸困难症状也好转可能与气管受到压迫减轻有关,症状缓解后再通过听诊或者等床边胸片后证实气胸是来自左侧胸腔则右侧锁骨中线第2肋间胸腔闭式引流则完全不需要,右侧胸腔活动性出血就能避免。术中探查见右侧胸腔两个肋间可见创面,表明在胸管置入前,血管钳钝性分离不是沿着一个隧道进入胸腔,可能是血管钳太短小,分离过程中方向偏离,出现2处隧道,胸管大小不合适不容易将胸管一次性送入胸腔有关[7]。预防医源性胸腔活动性大出血比出现胸腔活动性大出血时的再处理要更经济、更容易、更安全和更主动。此患者右侧胸腔闭式引流后因胸腔大出血导致重度休克且是在24 h内经历两次颅脑手术后行胸腔镜辅助切口下探查止血且获得成功,归功于:(1)神经外科手术疗效确切为患者顺利恢复提供的一个重要条件。(2)及时补液、输血及血管活性药物等维持患者生命体征的有力措施为患者进一步抢救赢得时间。(3)及时果断在胸腔镜辅助切口下进行开胸止血手术是抢救成功的关键[8]。