急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后乳头肌断裂1例

李天星 蔡婷婷

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的急危重症，因其发病迅猛，诊疗复杂，预后凶险，需紧急启动及时有效的诊疗手段，如溶栓、经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)、主动脉球囊反搏等，才有可能使患者转危为安。尽管随着临床经验的积累与医疗技术的进步，急性心肌梗死患者面临的死亡风险已经大大降低，但仍有诸多经验教训可以总结学习。笔者报告1例体外膜肺支持疗法(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)联合连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy， CRRT)PCI术后合并乳头肌断裂的AMI患者，探讨治疗AMI患者的适应症，以供同行参考。

一、资料与方法

患者,男性,46岁,因“胸痛5 d”入院。患者于5 d前发作胸痛,劳动中发生,呈紧缩感,伴大汗淋漓,无伴呼吸困难,休息后症状缓解,其后再发胸痛多次,最长持续1 h左右,曾到当地医院查心电图后拒绝入院。1 d前因再发胸痛前往本市区级医院诊疗,心电图示:Ⅱ、Ⅲ、AVF呈QR波型,T波后壁呈QR型。予以改善微循环、抗凝(低分子肝素)、阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、立普妥40 mg嚼服等治疗。9月28日患者要求转我院,“120”接回急诊,拟诊“急性心肌梗死”,按胸痛中心接诊流程处置后,收入心内一区。患者起病来精神胃纳一般,既往无胸痛及高血压病史。体格检查:T 36.6℃,P 77次/min,R 18次/min,BP 116/76 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),神清合作,未见颈静脉怒张,胸廓未见畸形,未及心包摩擦感,心界不大,心律齐,HR 77次/min,各心瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛或反跳痛,四肢无浮肿,病理征未引出。急诊辅助检查:胸片结果未见明显异常。心脏彩超提示左房左室增大,心脏左室前壁、前间隔节段性运动异常。脑利钠肽前体(NT-proBNP)833 pg/mL。肌钙蛋白Ⅰ(CTnⅠ) 11.35 ng/mL。心电图提示:急性下壁心肌梗死。入院诊断:急性下壁心肌梗死,killip’sⅠ级。患者入院家属签属知情同意等文件后行冠脉造影术+经皮球囊扩张冠脉腔内成形术+支架术。术后2 h出现急性左心衰症状体征,抢救处理好转后转送综合ICU治疗。术后1 d家属签署知情同意文件后行床边CRRT与ECMO治疗(V-A模式)。ECMO治疗过程:解剖分离患者左侧股动脉、股静脉,按50 IU/kg体重给肝素使ACT达到160 s;17F股动脉插管,21F股静脉插管,连接ECMO管道,确认管路正常后启动ECMO。于股动脉插管远端1 cm预置荷包处穿刺,置入漂浮导管鞘管,连接ECMO灌注端,持续向左下肢远端灌注,ECMO运行正常,转速2 743转/min,血流量3.66 L/min。术后第2天出现二尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音。心脏彩超提示:二尖瓣前叶脱垂并重度返流,二尖瓣前叶腱索断裂(图1)。术后第9天心内科和心胸外科主任联合会诊,认为患者心肌梗死后出现二尖瓣前叶腱索断裂,二尖瓣前叶脱垂前重度返流,非手术治疗无改善,有手术治疗指征,建议联系广东省人民医院心胸外科教授会诊指导手术治疗。术后第10天会诊回复患者目前病情危重,手术风险大,预后差,不建议行手术治疗。术后第14天患者病情继续恶化,家属要求出院。

图1 PIC术后心脏超声示二尖瓣前叶脱垂并重度返流,二尖瓣前叶腱索断裂

二、讨论

AMI合并心源性休克是临床常见的急危重症,严重威胁中老年人群的身体健康,及时准确诊断并采取积极合理的抢救措施是降低此类患者死亡率与改善预后的关键。ECMO是目前用于抢救AMI患者的有效新手段[1]。当前临床研究发现[2], AMI合并恶性致死性心律失常时,尽快进行ECMO辅助治疗是体外心肺复苏 (extracorporeal cardiopulmonary resuscita- tion,ECPR)重要的适应证。ECMO可通过机器血泵有效替代患者心泵功能,达到维持循环稳定的作用,提高冠状动脉灌注压,从而改善心肌血液供应,可有效减轻心肌损伤,减轻心脏负担,为心脏泵血功能恢复或心脏移植治疗争取时间[3-4]。但ECMO的应用并非没有限制,如心脏术后循环支持采用ECMO应保证无心脏畸形或畸形已经完全矫正[5]。本例患者使用ECMO与CRRT治疗仍失败的结果就是这一经验教训的例证,该患者PCI术后不久B超检查发现二尖瓣脱垂与返流,乳头肌断裂,病情已进展为非手术不可逆的程度。既往研究显示ECMO辅助治疗AMI合并心脏破裂治疗疗效确切,但ECMO无法替代外科手术治疗,仅为手术的争取时间的手段[6]。目前，对于无明显血流动力学改变的AMI后心脏破裂患者,可严密观察病情,延迟到发病4～6 周后,待心肌水肿消失时实施手术,手术效果通常较好。但如果病情进展或加重,甚至出现心源性休克,应尽早行外科手术[7]。本例患者虽经多专科联合会诊及院领导主持全院大会诊,但专业针对性不强,未积极考虑手术,仅在非手术治疗方案不能阻止病情持续恶化,6 d后才请广东省人民医院卢聪教授会诊讨论手术治疗的可行性,为时已晚。说明:对于AMI合并心脏破裂患者,ECMO 仅是手术前后的辅助和过渡措施,不能代替手术治疗,更不宜过度依赖,心脏手术后循环支持采用ECMO治疗应首先保证心脏结构无病理性畸形或畸形已经完全矫正,否则可能前功尽弃。

心源性休克常伴肾功能受损或衰竭,此时单用ECMO并不能挽救患者生命。因为此类患者强烈依赖血管活性药物维持血压,血流动力学方面非常脆弱,如无CRRT帮助患者有效、平稳、精细地控制血管内、外的容量,维持血流动力学稳定,患者很难渡过早期危险阶段。CRRT具有血液透析与血液滤过双重优点。不但可通过血液超滤迅速清除血浆中过多的水分,减轻左心前负荷,改善肺部淤血,还可以阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环,达到稳定血压,稳定机体内环境的目的。近年发现CRRT对AMI合并心功能不全患者也有满意的治疗效果,是一种相对安全有效的治疗方法[8-9],且CRRT用于AMI合并急性肺水肿患者能迅速纠正肺水肿[10]。这种良性结果也直接体现在本文患者的治疗中,早期使用CRRT治疗后,患者肺淤血水肿的临床症状与体征迅速改善,动态监测BNP数值平稳降低,高乳酸血症也被及时纠正,早期尿量稳定维持在40～60 mL/h。但如果患者原发病不能控制,同时合并全身严重感染时,CRRT并不能阻止多脏器功能衰竭的进展,导致患者预后不良。

总之,CRRT能干预心肌梗死后左心衰竭的发展和预后,较短时间内稳定内环境,对AMI早期患者的病情稳定意义重大,值得临床合理应用。