全关节镜下高强度缝线捆扎固定术联合和营止痛汤治疗新鲜肩锁关节脱位的效果观察

关天雨 蒋亮 梁永豪

【摘要】 目的：探討全关节镜下高强度缝线捆扎固定术联合和营止痛汤治疗新鲜肩锁关节脱位的早期临床效果。方法：选取2017年3月-2019年5月本院手术治疗的56例新鲜肩锁关节脱位患者，采用随机数字表法将其分为中西医组和对照组，各28例。中西医组采用全关节镜下高强度缝线捆扎固定术治疗，术后第1天开始服用和营止痛汤;对照组采用传统切开复位锁骨钩钢板固定，术后常规口服塞来昔布胶囊。对比两组术后不同时间的疼痛程度评分、肩关节功能评分及肩部肌力分级。结果：两组患者均达到解剖复位的标准，在术后第1～7天，中西医组肩关节疼痛VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后第6周，中西医组疼痛、肌力、日常活动、关节活动、范围评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后12周，中西医组疼痛、肌力、日常活动关节活动范围评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12周，中西医组肩部肌力分级与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在达到良好复位的基础上，全关节镜下高强度缝线捆扎固定术联合和营止痛汤治疗新鲜肩锁关节脱位较传统切开复位锁骨钩钢板固定治疗能更好地促进肩关节功能恢复。

【关键词】 关节镜 高强度缝线捆扎 和营止痛汤 肩锁关节脱位

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of total arthroscopic high-intensity suture banding and fixed operation combined with Heying Zhitong Decoction in the treatment of fresh acromioclavicular joint dislocation. Method： Fifty-six patients with fresh acromioclavicular joint dislocation who underwent surgery from March 2017 to May 2019 in our hospital were divided into the Chinese and western medicine group and the control group according to the random number table， 28 cases in each group. All patients in the Chinese and western medicine group were treated with total arthroscopic high-intensity suture banding and fixed operation， from the first day after operation the Chinese and western medicine group was given Heying Zhitong Decoction. The control group was treated with traditional open reduction clavicle hook plate fixation， and Celecoxib Capsule was taken orally after operation. The pain scores， shoulder function scores and shoulder muscle grading of two groups were compared. Result： The two groups achieved the standard of anatomical reduction， the VAS scores of shoulder joint pain in the Chinese and western medicine group were lower than those in the control group from the 1st to 7th postoperative day， the differences were statistically significant （P<0.05）. The 6th week after surgery， the pain， muscle strength， daily activities， and joint activity range scores in the Chinese and western medicine group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 12 weeks after surgery， there were no significant differences in pain， muscle strength， daily activities and range of joint activity between the Chinese and western medicine group and the control group （P>0.05）. At 12 weeks after operation， the shoulder muscle strength of the Chinese and western medicine group was not statistically significant compared with the control group （P>0.05）. Conclusion： On the basis of good reduction， total arthroscopy high-intensity suture banding and fixed operation combined with Heying Zhitong Decoction for the treatment of fresh acromioclavicular joint dislocation can better promote shoulder function recovery.

肩锁关节既参与肩胛骨与躯体的连接，还参与肩关节活动，其日常生活中作用广泛也极易受到伤害，肩锁关节脱位是青少年常见的创伤性疾病[1]。当外力作用破坏肩锁关节完整性时，患者常引起肩部疼痛不适感，继发引起肩关节功能障碍[2]。手术治疗已成为严重肩锁关节脱位的首选方法[3]。基于对肩锁关节解剖结构认识不同，手术方式也有不同。传统切开复位锁骨钩钢板固定术应用较为广泛。但术后肩部疼痛感、肩峰相撞、关节活动受限等不良反应降低患者耐受性[4]。和营止痛汤是常见的中药止痛方剂，对缓解术后疼痛症状具有显著疗效[5]。有研究报道，和营止痛汤可显著降低老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折PKP术后患者的JOA评分[6]，常盼盼[7]也有相同报道。故推测，采用和营止痛汤可有效改善全关节镜下高强度缝线捆扎术后疼痛等不良并发症，提高治疗效果和预后。为进一步确定全关节镜下高强度缝线捆扎固定术联合和营止痛汤治疗新鲜肩锁关节脱位的临床效果，本研究选取56例新鲜肩锁关节脱位患者分别采用传统切开复位锁骨钩钢板固定术和全关节镜下高强度缝线捆扎固定术及联合和营止痛汤，研究其对患者术后疼痛、肩部肌力的影响差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2019年5月本院手术治疗的56例新鲜肩锁关节脱位患者。纳入标准：具有明确的外伤病史，外伤部位疼痛、肿胀、功能障碍;年龄19～60岁;经肩关节X线片检查确诊为新鲜肩锁关节脱位，受伤至治疗时间间隔<10 d;Rockwood分型为Ⅲ、Ⅳ型;受伤至手术时间间隔<14 d。排除标准：伴有骨折;恶性肿瘤;骨结核;严重的骨质疏松;精神及认知功能障碍;既往伴有肩关节功能障碍。采用随机数字表法将其分为中西医组和对照组，各28例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）中西医组采用全关节镜下高强度缝线捆扎固定术。术前气管插管全麻，沙滩椅位，消毒铺巾后，助手用拇指将向上移位的锁骨远端向前下用力下压复位。用直径2.0 mm的克氏针临时固定肩锁关节，C臂透视确定复位效果良好，用无菌笔于锁骨、肩峰与喙突轮廓、肩锁关节间隙中点处作解剖标记，采用标准肩关节镜手术前上方入路伸进汽化电刀清理显露喙突基底。通过后方入路进入肩峰下隙，取外侧入路使用汽化电刀和刨刀清理肩峰下隙滑膜组织，检查肩锁关节脱位情况，若发现肩锁关节内的软骨衬垫结构已经破裂则可清除，并对肩锁关节下表面关节囊进行射频消融术以减少术后肩锁关节区的疼痛。用两根19号腰穿针，于锁骨远端（距肩锁关节间隙3.5 mm处）经皮下插入锁骨前、后缘各一根，确定出锁骨中点位置并进行标记。于标记点行1.5 cm切口至锁骨表面，充分显露锁骨前后缘及中点位置，用直径3.0 mm的克氏针于锁骨内外相距1.5 cm处做两骨道，骨道位置稍微偏向锁骨后缘。做骨道时克氏针向喙突方向，将关节镜置前外入路，监视下做喙突内侧入路，再将镜头放后侧入路观察喙突底部，用直角弯钳将PDS线由喙突内测入路置入喙突底部，由前外入路将线带出。然后分别于经锁骨两骨道用腰穿针将PSD线从喙突内外两术口引出，用这两根缝线做引线将第一根缝线的两端分别从锁骨两骨道引出，最后利用这跟缝线作为导线将两根5号Fiber Wire编织缝线经外侧骨道引入，经喙突底部穿过再从锁骨内测骨道出来，两根线分别做三星结将锁骨远端和喙突捆扎固定，最后去除临时固定的克氏针，透视检查肩锁关节复位情况并镜下检查，完全复位后则手术结束。术后应用和营止痛汤口服，和营止痛汤包括当归15 g，

白芍10 g，赤芍10 g，党参12 g，生地12 g，骨碎补12 g，续断10 g，红花6 g，乳香6 g，黄柏10 g，白术10 g，没药6 g，甘草5 g，茯苓10 g，煅自然铜12 g。术后前2周按照配方去续断加生地20 g水煎服用，每日一剂，后2周按照原方法每日一剂。（2）对照组采用传统切开复位锁骨钩钢板固定方式，术后口服塞来昔布胶囊（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20140072），200 mg/次，2次/d。两组均采用统一术后康复方案。

1.3 观察指标与评定标准 对比两组术后不同时间的疼痛程度评分、肩关节功能评分及肩部肌力分级。（1）疼痛程度评分采用视觉模拟疼痛量表（VAS）进行评价，评分范围0～10分，疼痛程度越严重其评分越高。（2）Constant-Murley评分系统对肩关节功能进行综合性评价，该系统主要包括疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围，分别为15、25、20、40分，評分越高肩关节功能越好。（3）肩部肌力评价参考《康复医学》中的标准：肌力分为0～Ⅴ级，共6级，Ⅴ级：可充分抵抗阻力，Ⅳ级：可抵抗重力和部分阻力，Ⅲ级：只能抵抗自身重力完成全范围运动，Ⅱ级：肢体只能小幅度平移运动，Ⅰ级：肌肉轻微收缩，0级：肌肉无收缩反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，重复测量的方差分析法;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 中西医组年龄19～53岁，平均（36.3±9.8）岁;男16例，女12例;左侧10例，右侧18例;肩关节Rockwood分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型15例;受伤至手术时间间隔（5.6±2.2）d。对照组年龄21～58岁，平均（38.0±10.2）岁;男14例，女14例;左侧11例，右侧17例;肩关节Rockwood分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型16例;受伤至手术时间间隔（6.0±2.9）d。两组年龄、性别、患侧分布、Rockwood分型、受伤至手术时间间隔比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组复位情况比较 两组术后第3天复查X线片提示，均达到解剖复位的标准，术后第6、12周分别复查X线片提示两组均能维持原来良好的对位。

2.3 两组VAS评分比较 中西医组术后第1、3、5、7天肩关节疼痛VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4 两组术后6、12周肩关节功能比较 中西医组术后6周疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;中西医组术后12周疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.5 两组术后12周肩部肌力分级比较 中西医组术后12周肩部肌力分级与对照组比较，差异均无统计学意义（Z=-1.087，P=0.071）。见表3。

3 讨论

肩锁关节脱位常发生于青壮年，有明确的外伤史，常由于外暴力直接作用于内收的肩锁关节所致[8-9]。根据肩锁关节损伤类型可分为六种，Ⅲ度及以上的损伤除肩锁关节完全脱位外一般伴有其他结构功能的损伤，需要手术确定解剖结构并进行复位和功能重建。对于影响肩关节活动度的手术如肩锁关节克氏针、喙锁间螺钉、锁骨钩钢板等内固定手术，由于其影响关节康复且内固定承受力异常，往往导致内固定失败[10-12]。基于对肩锁关节解剖结构的理解目前恢复或重建肩锁关节的解剖学完整性的常用手术为全关节镜下高强度缝线捆扎，其优势有以下几点：（1）关节镜辅助下仅需要3个5 mm大小的切口显示喙锁关节以完成手术通路即可，对周围其他结构的稳定性无干扰，便于术后早期的功能康复。（2）关节镜监视下，复位固定可靠，无须拍摄X线片判断复位效果，缩短手术时间。（3）缝线捆扎固定术具有较好的生物相容性，有利于关节囊及韧带的修复愈合。另外喙锁韧带重建术对肩锁关节解剖结构无影响，可最大程度保证肩锁关节解剖结构的完整性，增强肩胛骨与躯体连接的可靠性，有利于肩部活动的恢复。解剖位选择喙锁韧带增强固定属于弹性固定，为肩锁关节的伸屈收缩提供一定的活动范围，符合肩锁关节的生物学特征。和营止痛汤是集白芍、赤芍、当归、党参、生地、骨碎补、续断、红花、乳香、黄柏、白术、没药、甘草、茯苓为一体的复方制剂。其中当归具有补血活血之效，续断可补益肝肾、强筋健骨;茯苓有消肿利水、渗湿健脾的效果，对骨伤具有镇痛活血的作用。药理研究显示，和营止痛汤能刺激下丘脑-垂体-性腺轴，提高疼痛阈值，增加骨痂厚度，促进有利于骨与软组织愈合。术后联合和营止痛汤用来缓解手术创伤及内固定对肩锁关节刺激引起的疼痛感[13-20]。本研究结果显示，在术后第1、3、5、7天，中西医组肩关节疼痛VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明和营止痛汤与微创手术结合可有效缓解术后带来的疼痛，增强患者耐受力，提高治疗效果。本研究结果显示，术后6周，中西医组疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明全关节镜下高强度缝线捆扎术联合和营止痛汤有效缓解术后疼痛，扩大关节活动范围，提高患者生活质量。本研究结果显示，两组术后第3天复查X线片提示，均达到解剖复位的标准，术后第6、12周分别复查X线片提示两组均能维持原来良好的对位。肯定了关节镜下微创手术缝线捆扎固定术联合和营止痛汤治疗肩锁关节脱位的早期临床价值。

综上所述，全关节镜下高强度缝线捆扎固定术联合和营止痛汤治疗新鲜肩锁关节脱位较传统手术治疗能更好地促进肩关节功能恢复及节省更多的医疗成本。本研究创新处，通过对比全关节镜下高强度缝线捆扎固定术与联合和营止痛汤对肩锁关节脱位术后对位情况、VAS评分、术后肌力分级、关节活动范围等的影响差别，确定了全关节镜下高强度缝线捆扎固定术联合和营止痛汤治疗肩锁关节脱位的临床价值，具有重要的临床意义，为提高肩锁关节脱位治疗效果和预后提供新思路。

参考文献

[1]秦顺利，刘建涛，王玉臣，等.带线锚钉与钩钢板内固定治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位比较[J].现代仪器与医疗，2018，24（2）：56-58.

[2]胡敏，李晓天，刘庆，等.儿童锁骨远端损伤2例治疗报道[J].医药前沿，2016，6（15）：202-203.

[3]冯锡光，唐俊，胡广健.修补喙锁韧带对锁骨钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位临床效果的影响[J].山东医药，2016，56（20）：84-85.

[4]唐国龙，方加虎，李翔.急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（4）：365-368.

[5]蔡亮，吴宇峰，江静华，等.自拟伤科活血汤对肩锁关节脱位患者术后肩功能恢复的影响[J].环球中医药，2018，11（1）：89-90.

[6]邱春华.和营止痛汤联合PKP术治疗老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折的效果评价[J/OL].临床医药文献电子杂志，2017，4（68）：13420-13421.

[7]常盼盼.少腹逐瘀汤加味治疗腹泻型肠易激综合征（瘀阻肠络证）的临床观察[D].长春：长春中医药大学，2017.

[8]张胜杰，王哲，崔继君.带袢纽扣钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床研究[J].湖南师范大学学报（医学版），2017，14（1）：165-167.

[9] Shen P C，Zhu Y，Zhang H，et al.Three-dimensional morphological analysis of acromioclavicular joint in patients with and without subacromial erosion after hook plate fixation[J].Journal of International Medical Research，2017，46（1）：300060517725973.

[10]閆华，徐俊昌.康复护理干预对带袢双纽扣钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者术后止痛效果的影响[J].医学理论与实践，2018，11（11）：24-26.

[11]汤旭日，付驰，马安军，等.阔筋膜解剖重建喙锁韧带联合锁骨钩钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（11）：1143-1146.

[12] Tang G，Zhang Y，Liu Y，et al.Comparison of surgical and conservative treatment of Rockwood type-Ⅲ acromioclavicular dislocation：A meta-analysis[J].Medicine，2018，97（4）：e9690.

[13]于薇.TossyⅢ型肩锁关节脱位合并冠心病患者钩钢板内固定术的护理[J].护士进修杂志，2017，32（4）：358-359.

[14]李超雄，郑忠，林向全.LARS人工韧带锚钉内固定配合舒筋活血汤治疗Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩锁关节脱位31例[J].福建中医药，2017，11（4）：25-26.

[15]唐晓东.“锚泊原理”垂直双悬吊固定法配合服用血府逐瘀汤加减治疗肩锁关节脱位的疗效观察[D].南京：南京中医药大学，2016.

[16]施凯兵，崔华，徐辉，等.喙锁韧带Endubutton固定结合肩锁关节丝线固定治疗Tossy Ⅲ型脱位[J].医药前沿，2016，6（26）：241-242.

[17]张克.浮肩损伤的临床研究——12例临床观察[D].南京：南京中医药大学，2016.

[18] Sumanont S，Nopamassiri S，Boonrod A，et al.Acromioclavicular joint dislocation：a Dog Bone button fixation alone versus Dog Bone button fixation augmented with acromioclavicular repair-a finite element analysis study[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology Orthopedie Traumatologie，2018，28（6）：1095-1101.

[19] Ng B W，Abdullah A F，Nadarajah S.A New Technique for Solving Tightrope Cutout during Acromioclavicular Joint Fixation：A Case Report[J].Malaysian Orthopaedic Journal，2017，11（1）：57-59.

[20]黎树佳，梁显球，冯朝毅，等.微创下Endobutton帶袢钢板重建喙锁韧带与锁骨钩钢板置入内固定治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床研究[J].中国医学创新，2019，16（8）：14-17.

（收稿日期：2019-09-23） （本文编辑：程旭然）