社会办医对医疗市场的竞争效应研究

医疗卫生事业的发展关乎广大人民群众的切身利益，是社会关注的热点。为构建和谐社会、幸福中国，我国政府在医药卫生领域进行了一系列改革，其中一项重大改革就是鼓励社会资本进入医疗市场。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出，鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。李克强总理在2015年政府工作报告中明确提出，鼓励社会参与医疗市场，发展社会办医。在国家政策的鼓励支持下，社会办医院有了很大的发展。据原国家卫生和计划生育委员会统计，截至2015年9月底，社会办医院13 600个，占医院总数的50.55%，比上年同期增加1 637个(1)数据来源于原国家卫生和计划生育委员会网站：http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201512/833751d6965c4fb1895b54e75ce0263d.shtml。伴随着社会办医的发展，学界对其产生的竞争效应一直存在争论。基本的微观经济学理论认为竞争会提高效率、改善福利，但其前提条件是完全竞争市场，而医疗市场显然不符合完全竞争市场的假设，尤其是信息不对称问题，故医疗市场的竞争不一定会带来社会福利的改善。与理论分析相对应，实证研究也得出了不一致的结果，有的学者发现医院竞争有助于降低医疗费用，改善医疗质量(Kessler and McClellan，2000；李林、刘国恩，2008；韩斌斌，2014；Pan et al.，2015)[1-4]，有的发现会增加医疗费用，降低医疗质量(Gowrisankaran and Town，2003)[5]，有的甚至发现没有影响(Romano and Balan，2011)[6]。为了考察我国社会资本进入医疗市场所带来的竞争效应，本文利用我国2005～2013年省级面板数据进行实证分析，以期为社会办医政策提供一定的参考借鉴。

(一)、研究设计

(一)计量模型

由于我国各地区存在诸多影响医院竞争程度和竞争效果的不可观测因素，如社会经济发展水平、医疗卫生事业发展情况、疾病谱、生存环境和气候条件等[2]。为消除这些不可观测因素的影响，我们假设其在2005～2013年变化不大，采用固定效应模型进行分析。为此，我们建立如下计量模型：

lnYit=αi+βComit+γXit+δyeart+εit

其中，lnYit是医疗费用与医疗质量指标，为了减小异方差的可能，我们采用对数形式;αi表示无法观测的地区差异;Comit表示医疗市场竞争程度;Xit是其他控制变量；由于不同年份政府推出不同政策可能对医疗费用及质量产生影响，故引入年份虚拟变量yeart;εit是模型剩余的因素，即随机扰动项。

(二)指标与数据

鉴于医院提供多重产品的特征，我们将分析分为门诊和住院两类进行。其中医疗费用指标采用门诊病人次均医药费、门诊病人次均药费、出院病人人均医药费、出院病人人均药费4个(2) 在《中国卫生统计年鉴》中，次均医药费=药费+检查治疗费，但由于检查治疗费历年统计口径不一致，尤其对住院来说，又分为检查治疗费和手术费，故不对检查治疗费进行回归分析。。医疗质量指标门诊采用观察室病死率，住院采用危重病人抢救成功率。为了消除通胀因素，医疗费用根据医疗保健类居民消费价格指数调整到2005年的水平。

医疗市场竞争程度的测量通过计算市场集中度间接得到。市场集中度的测量以HHI指数为参考，将省级区域作为界定范围，测定社会办医院(即非公立医院)和公立医院的门诊与住院服务集中度。具体方法是以门诊人次和住院人次为标准计算市场份额的平方和得到市场集中度，然后1减去市场集中度即得到医院市场竞争程度。此外，借鉴Escarce等(2006)，我们采用医院数目的平方根衡量医疗市场的总体竞争程度。

根据相关文献，城市每千人口卫生技术人员数、65岁以上人口比例、三级医院数量比重、城镇基本医疗保险覆盖率(3) 城镇基本医疗保险覆盖率=该地区城镇基本医疗保险年末参保人数÷该地区年末常住人口。基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三类，此三类均会对医疗费用和医疗质量产生影响。但由于国家统计局缺乏新农合参保人数的相关数据，且2005～2008年仅统计城镇职工基本医疗保险年末参保人数，2009年开始统计城镇居民基本医疗保险年末参保人数，故2005～2008年为城镇职工基本医疗保险覆盖率，2009～2013年为城镇职工和城镇居民基本医疗保险覆盖率。和人均GDP的对数均对医疗费用和医疗质量产生影响，因此将这些变量作为控制变量加入回归方程。为消除价格因素，将人均GDP的对数根据居民消费价格总指数调整到2005年的水平。

本文采用2005～2013年我国31个省(区、市)的统计数据，医疗费用、医疗质量、医院数量、卫生技术人员和诊疗人次等相关数据来源于历年《中国卫生统计年鉴》，老年人口比重、城镇基本医疗保险覆盖率(4)按照国家统计局的数据，重庆城镇基本医疗保险覆盖率大于100%，显然是错误的，后经查证重庆市人力资源与社会保障网，依据重庆《人力资源和社会保障事业发展统计公报》进行了修正。、人均GDP、医疗保健类居民消费价格指数和居民消费价格总指数来源于国家统计局。由于医疗质量指标门诊观察室病死率和住院危重病人抢救成功率2005～2010年为医院数据，2011～2013年为医疗卫生机构数据，而本文主要研究社会办医院，所以为保持研究的整体性与一致性，对医疗质量的分析仅使用2005～2010年的数据。

(二)、实证结果与分析

(一)数据描述

表1描述了相关变量在2005～2013年的全国平均基本情况。可以看到，在这9年中，医疗费用指标呈现逐年递增的趋势，但门诊病人药费和出院病人药费在2006年有少量下降。医疗质量指标在2005～2010年变化不规则。

医院门诊服务竞争程度和医院住院服务竞争程度在2005～2009年逐年增加，且2007年增加显著；2010年竞争程度下降较大，随后2010～2013年逐年递增；医院数目呈现逐年增加的趋势。这一现象说明在2007～2009年社会办医院承担的诊疗人次较其他年份要多。此外，每千人口卫生技术人员数逐年增加，且2010年与2009年相比，增加显著。老年人口比重2005～2009年逐年递增，2010年少量下降，后又呈现逐年递增的趋势。三级医院数量比重呈现逐年增加的趋势。城镇基本医疗保险覆盖率逐年递增，且2009年有一个显著增加，原因是2005～2008年统计年鉴仅统计参加城镇职工医疗保险的人数，2009年开始统计参加城镇居民基本医疗保险的人数。人均GDP逐年递增。

(二)医疗费用回归结果

表2描述了2005～2013年医疗费用固定效应模型的实证结果。可以看到，医院门诊服务竞争程度对门诊病人次均医药费和药费无显著影响；但医院数目的平方根对门诊病人次均医药费和药费在1%的显著性水平下显著，说明医院数目的绝对增加可以有效降低门诊病人的医疗费用。住院服务竞争程度对出院病人人均医药费在5%的显著性水平下显著，对出院病人药费在1%的水平上显著，说明医院的相对规模效率可以有效降低出院病人的医疗费用(王菁、魏建，2012)；医院数目的平方根对出院病人医药费和药费均在1%的水平上显著，说明医院数量的增加可以有效降低出院病人的医疗费用。由以上分析可知，医院竞争程度的增强有助于降低医疗费用。

此外，每千人口卫生技术人员数会显著提高医疗费用，可能是因为存在以药养医和过度医疗的现象。老年人口比重对医疗费用无显著影响，三级医院数量比重可以降低门诊病人药费，城镇基本医疗保险覆盖率可以显著降低医疗费用，人均GDP的对数对门诊病人的医药费有显著的正向影响。

(三)医疗质量回归结果

表3描述了2005～2010年医疗质量固定效应模型的回归结果。结果显示，医院门诊服务竞争程度对门诊观察室病死率有显著的负向影响，说明医院的相对规模效率可以有效提高门诊服务质量[8]。但医院住院服务竞争程度对住院医疗质量影响不显著，医院数目的平方根对医疗质量影响亦不显著。

此外，每千人口卫生技术人员数可以显著降低门诊观察室病死率；老年人口比重可以显著提高门诊观察室病死率；三级医院数量比重对医疗质量无显著影响；城镇基本医疗保险覆盖率可以显著改善门诊医疗服务质量，对住院医疗服务质量无显著影响；人均GDP的对数对医疗质量无显著影响。

(三)、结论及政策建议

本文利用2005～2013年省级面板数据，运用固定效应模型，以社会办医院为研究对象，研究社会办医带来的竞争对医疗费用和医疗质量所产生的影响。实证结果表明，对于门诊服务，就医疗费用而言，社会办医院与公立医院的相对规模竞争无显著性，绝对数量竞争具有显著性；医疗质量恰好相反，相对规模竞争具有显著性，绝对数量竞争不具有显著性。对于住院服务，就医疗费用而言，相对规模竞争与绝对数量竞争均具有显著性；而就医疗质量而言，相对规模与绝对数量均不具显著性。此外，每千人口卫生技术人员数会显著提高医疗费用和医疗质量。城镇基本医疗保险覆盖率可以显著降低医疗费用，显著提高门诊医疗服务质量，但对住院医疗服务质量无显著影响。基于此，我们认为医疗市场竞争有助于改善社会福利，即利用社会资本办医带来的竞争可以有效降低医疗费用，提高医疗质量。

表32005～2010年医疗质量固定效应模型回归结果

注：括号内为标准误；***表示p<0.01,**表示p<0.05，*表示p<0.1。

目前我国社会办医院的发展情况不容乐观，仍然面临一定的问题。第一，尽管社会办医院的数量有了很大的增加，但与公立医院相比规模小、市场份额低。第二，社会办医院技术力量薄弱，尤其缺乏优秀的卫生技术人员，虽然政策支持多点执业，但在实施过程中仍遭遇各种阻碍而效果不佳。第三，社会信任度低，少数夸大的广告使患者对社会办医院失去信任，并将其认为是营利性医院而产生偏见。为了利用医院竞争来降低医疗费用、提高医疗质量，应进一步鼓励并规范社会办医，出台具体明确可行的政策措施，保证政策实施效果，并加强监管，打击虚假违规广告。