妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转1例报告并文献复习

张婷婷，吴英杰*，张丹凤，徐士达

（佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003）

1 病历摘要

患者女，26岁，汉族，因“停经35周+5，右下腹绞痛8小时”于2018-08-05入院，该患平素月经规律，15岁初潮，7/30-40天，色量正常，痛经（+），末次月经2017-11-28，患者自诉停经40余天于当地医院行彩超提示宫内早孕，停经50余天出现恶心、呕吐等早孕反应，持续1月余好转，停经五月余自觉胎动，至今胎动良好，规律产检未见明显异常，于8小时前无明显诱因出现右下腹部绞痛，轻微恶心、呕吐，无腰骶部放射痛，症状持续无缓解，未服用药物，遂前往我院，急诊以“晚期妊娠、腹痛待查”收入院，近期睡眠饮食尚可，二便正常，孕期体重增加11.5 kg。育龄期女性，既往健康，无外伤史、传染病史、输血史、过敏史、手术史及家族遗传病史。查体：体温：37.1℃，呼吸：18次/分，血压：140/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般状态良好，发育正常，营养中等，神情语明，步入病房，头颈胸发育正常，心肺听诊未闻及明显异常，腹部膨隆，可触及胎体及胎动，腹肌无紧张，右下腹轻压痛，无反跳痛，宫体无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。产科检查：宫高：29 cm，腹围：100 cm，胎方位：枕左前，胎心：140次/分，无宫缩，先露S-4，浮动，胎膜未破，宫颈未扩张，骨盆内外测量无异常。辅助检查：彩超：右髂窝处见囊实混合性回声，范围约70*45 mm，晚期妊娠，单活胎，头位。胎监提示反应型，胎心基线变异尚可，未见减速。诊疗过程：（1）急检血、尿常规、生化、凝血功能等相关辅助检查。（2）请相关科室会诊后排除急性阑尾炎等外科疾病。目前结合患者明确考虑晚期妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转，需急诊行剖腹探查。遂急诊在腰硬联合麻醉下行剖腹探查，术中见子宫增大，宫底位于剑突下两横指，右侧附件增大约7*5*4 cm，包膜完整，呈紫黑色，底部扭转720度，左侧附件未见明显异常，故行右侧附件切部分除术，术程顺利，失血10 ml，输液750 ml，导尿通畅，尿量约100 ml，血压平稳，术毕安返病房，术后给予硫酸镁抑制宫缩，7天出院，继续妊娠。

2 讨 论

妊娠期间合并卵巢肿瘤蒂扭转是产科较为严重的急腹症之一，由于妊娠期间的极其特殊性,故诊断和处理较为复杂。[1]在卵巢肿瘤患者中，约10%患者可以发生蒂扭转，而妊娠期间蒂扭转发病率是非妊娠期的3倍左右，是因为妊娠期间盆腔充血，卵巢悬韧带延长、变软，随着子宫的增大，卵巢肿瘤进入腹腔,位置也会随之改变，活动范围增大，导致活动的空间增大，如果患者此时的突发体位改变，就容易导致蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成，发生扭转后，因静脉回流受阻，致瘤内充血或血管破裂，并出现瘤内出血，导致瘤体迅速增大，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染，蒂扭转一经确诊，应尽快行探查手术。尤其是处于妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转患者，如诊治不及时，蒂扭转发生后，极大可能造成血液循环障碍，对母婴造成极为不良的影响，可能发生早产、流产及其他不利与胎儿的妊娠结局等，故此类疾病的治疗应及早进行，以达到尽可能改善预后的目的[2]。以往传统行卵巢肿瘤扭转的手术方法因担心扭转的卵巢动静脉内形成血栓脱落导致肺动脉栓塞，故采取患侧附件切除。但具多篇文献报道妊娠期合并卵巢肿瘤蒂扭转可采用高位结扎卵巢动静脉后将扭转的卵巢复位，再行卵巢肿瘤剔除术，即解决了卵巢病变，防止了血栓脱落，又保留了正常的卵巢组织及功能。现无大量文献及研究表明此类手术的安全性，故大多手术依旧按照传统方法,一般切除患侧附件。手术时先钳夹扭转的蒂部,然后切断,切勿先缓解和回复扭转的蒂,如肿瘤为良胜,扭转较轻,表面尚无变色及血流,也可考虑剔除肿瘤,保留患侧卵巢。术中操作尽量轻柔,尽量避免对子宫的刺激。术后应予对症支持治疗,密切监测宫缩及胎心。如有宫缩出现及先兆流产或先兆早产可予抑制宫缩保胎对症治疗。术中可切除肿瘤行快速冰冻切片病理以确定手术范围。若卵巢肿瘤为恶性,需扩大手术范围,若肿瘤局限一侧并且低度恶性者,可考虑行患侧附件切除术后继续妊娠,待产期间或结束分娩后再行下一步治疗[3]。此种疾病典型症状为突发一侧剧烈下腹痛，可进行性加重,逐渐转变为整个下腹疼痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。行体格检查时,可有不同程度的一侧下腹部的压痛、反跳痛甚至肌紧张,偶尔可触及肿块。盆腔检查时,子宫旁可触及包块，有时扪及不清,蒂扭转处触痛较其他地方明显加重。综上所述，妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转是妊娠期间不常见疾病，如不及时手术可造成早产、流产、盆腔感染甚至威胁母婴，故及时准确的做出诊断及治疗，能有效保证母婴的安全，而且没有明显的并发症发生。