1例持续房颤患者射频消融联合左心耳封堵治疗的护理

王 娟，周 滔，卢黛娜

（南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510630）

心房颤动能够引起人体血栓栓塞，是较为常见的临床心律失常疾病之一，心房颤动引起的脑栓塞会导致患者死亡或残疾，临床上，应引起医护人员的高度重视。心房颤动的治疗应从控制患者的心室率，从而控制节律方面做起，预防血栓的形成是心房颤动治疗的根本。目前，一种新型的导管射频消融治疗心房颤动已成为医者关注的焦点。该技术能够较好的改善病人症状，降低卒中的风险，同时具有创伤小的优点。但此种技术也有局限性，不适用于年龄大及心房颤动患病期长的患者[1]。 华法林是传统抗栓的主要药物，但有依从性差、治疗窗窄及出血风险大等局限性。有研究显示，大部分心房颤动患者形成血栓跟左心耳有关，经皮左心耳封堵可以有效降低心房颤动患者致残或病死的风险，可降低抗凝药物的依耐性。因此，经皮左心耳封堵成为目前心房颤动患者预防卒中的新手法[2]。我科近期开展导管射频消融联合PLAAO治疗持续心房颤动患者1例，经过精心治疗和护理，包括常规护理以及运动康复锻炼，患者恢复良好，无并发症发生，患者康复出院。出院后三个月，每个月对患者的恢复情况进行电话随访,现将护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：

患者，男，43岁，因“持续心房颤动发作1年半，气促1月余”入院。既往有高血压病、脑梗死，规律服用华法林，但国际标准化比值（international normalized ratio INR）不稳定。入院诊断：急性脑梗死、心律失常：心房颤动、高血压病、高脂血症、高尿酸血症。查体：血压115/74mmhg，脉搏66次/分，颈静脉无充盈，心率80次/分，节律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肢体无感觉障碍，左侧肢体肌力Ⅲ-Ⅳ级，精细活动丧失。心脏彩超：左房扩大室间隔增厚，二尖瓣关闭不全（轻中量反流），左心耳开口内径27mm。经食道超声心动图：心耳内未见明确血栓征象。12月15日行手术治疗，术后第二天下床活动，并行康复治疗，12月21日好转出院。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，气管插管，呼吸机辅助呼吸，全身静脉麻醉充分后采用Seldiger法分别经右颈静脉、右股静脉及右股动脉穿刺置入鞘管建立通道，在Carto-3指导下行左右肺静脉及左心房三维重建，实施以30-35W 40°行环肺静脉线性消融，肺静脉电位消失，结束消融手术，手术耗时2h。

行左心耳造影，左心耳开口处直径的测量依据LAA造影结果和食道超声，封堵器大小的选择以左心耳直径＋左心耳直径×（20%～30%）为准。通过钢丝将9Fr左心耳封堵专用鞘送入患者左心房，左心耳内为头端。封堵器的伞状头端用专用鞘管将其先行送入左心耳，然后在左心耳内缓慢打开，待位置适宜回撤鞘管，同时缓慢推送近端封堵伞，直至封堵伞全部打开[3]。重复造影，保证心耳完全被封堵住且无渗漏。完成上述操作，以食管超声检查确认封堵伞未堵塞毗邻的左上肺静脉开口。确认完毕，逆时针旋转封堵器输送杆，将封堵器释放。最后一次超声心动图确认，保证封堵器固定良好，而且无心包积液。待一切到位无误，撤出鞘管，结束整个手术，穿刺部位加压包扎，手术耗时1h。麻醉复苏，患者未诉不适，安返CCU病房。

2 结 果

该手术在我院心内科团队和麻醉医师、心脏超声医师及放射技师的配合下完成。手术过程顺利，手术共用时3小时，由于是微创介入治疗，创伤较小，患者术后恢复快，未出现并发症。手术前后经食道超声左心耳影像对比，显示无残余分流，封堵效果良好，痊愈出院。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 术前访视及心理护理 因该患者房颤持续发作，导致栓子脱落出现脑梗死，对此次手术寄予很大希望，患者和家属心理均有不同程度的压力。术前护士对其讲解手术的必要性、方法、疗效及术前中后配合事宜，以缓解患者焦虑，增强对手术的信心。

3.1.2 术前药物准备 手术前，抗心律失常相关的药物患者需需停用，停用时间为2周，避免术中因药物影响而不能诱发出心房颤动；该病人CHA2DS2-VASc评分为3分，继续服用华法林，并注意监测INR值，且HAS-BLED 评分为3分，密切观察病人出血情况[4]。

3.1.3 术前检查 术前完成凝血功能、血常规、心肌标志物、生化、胸部X线、12导联心电图、经食道超声心动图等检查，以排除手术相关禁忌症，其中经食道超声心动图检查必须在手术前24小时内完成， 主要目的是排除左心房血栓。介绍检查大致过程，使患者消除顾虑，配合检查，检查前需嘱患者禁食禁水4h，以防误入气管，为了减轻患者咽喉部位的不适应，提高患者的手术配合度，可在检查过程中给予患者利多卡因胶浆服用。检查后2小时，患者进食以温凉软食为宜，避免对食道黏膜刺激过重。

3.1.4 术前一般准备 术前1d行床上大小便练习，为术后卧床做准备；术后及时告诉患者肢体制动及卧床时间等相关的注意事项；术前做好患者足背动脉搏动、皮肤颜色及温度等相关记录；术前晚告知病人做好全身清洁、洗头、洗澡、更衣；嘱术前禁食8h，禁水4h；左上肢建立静脉留置针，留置尿管。

3.2 术中护理

3.2.1 常规护理 室温保持在25-26°C，保障手术环境的舒适性，同时注意手术啊混着的保暖。协助患者平卧，连接静脉通路，氧气吸入2-4L/min，连接心电监护仪和心电生理记录仪。配合麻醉医生实施全身麻醉，气管插管。准备手术器械，协助医生进行静脉穿刺。

3.2.2 操作过程中严密观察患者生命体征，随时关注患者的面色、表情，四肢肢体温度，在输送导管及封堵器的过程中，有可能因为封堵器或导管刺激患者心脏内壁，从而导致心律失常的发生，此时应立即通知操作医师，采取停止操作或更换操作方式等缓解症状。输送过程当中，要保证管道内的气体被完全排除干净。如若排气不干净，极易导致患者冠状动脉栓塞或脑栓塞的发生[5]。对患者心律、心率、呼吸、血氧饱和度及血压等密切观察，特别注意房间隔穿刺前后的血压变化，如发现患者有创血压下降、脉压差减小，心率减慢、呼吸短促、突然出现心前区压迫感或尖锐的剧痛，面色苍白、颈静脉怒张、出汗，在排除迷走神经反射的情况下，应高度警惕心包填塞的发生，并迅速采取措施[6]。

3.2.3 手术完毕，协助医生穿刺点压迫止血，并加压包扎固定。注意对手术者采取保暖措施，气管导管于病人清醒后拔出，然后护送患者回CCU持续监护。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理，护送患者回CCU监护病房后，绝对卧床休息，去枕平卧6h且头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，立即心电、血压、血氧监测，严密观察病情变化。观察右股动脉穿刺伤口有无渗血及血肿，局部沙袋压迫6h，术肢伸直制动12h，严密观察双下肢动脉搏动情况及皮温、色泽并记录。

3.3.2 术后并发症的观察和护理

①栓塞在操作经皮左心耳封堵术的过程中，极易发生缺血性卒中、冠状动脉空气栓塞、以及器械相关血栓等并发症。所以术后要对患者进行严密的监视，对于患者的语言能力、神志是否清醒以及四肢活动仔细观察，一旦发现有出现血栓栓塞的征象，迅速进行处理。指导患者加强对术侧肢体的按摩，鼓励患者多饮水，多活动下肢，避免出现下肢静脉血栓。术后采用相应的抗凝治疗，防止出现器械相关血栓。

②肺静脉狭窄：肺静脉狭窄是导管射频消融电隔离心脏静脉治疗房颤的特有并发症。在对患者进行护理的过程中，密切观察其呼吸状况，患者一般在安静状态下呼吸平稳，在劳动时就会出现呼吸困难和咳嗽的症状，同时还要观察患者是否存在咳血、胸痛、低热且抗生素治疗无效的肺部感染等。

③穿刺血管并发症：对患者实施股动静脉穿刺，封堵器输送鞘，在手术中使用肝素，这些容易引起手术穿刺点出血及皮下出血。术后嘱患者绝对制动6h，下肢保持平直，不能弯曲，予沙袋加压穿刺口6h，定时查看穿刺部位周围皮肤有无肿胀淤青、敷料有无渗血，及足背动脉搏动情况、颜色、温度等。6小时后可适当翻身活动，但活动的前提是必须保持术侧肢体伸直，12小时后术侧肢体可在床上活动，24小时后可下地活动。

④封堵器脱落：封堵器脱落会造成严重的后果，严重者甚至可能直接导致患者死亡。所以，我们要高度重视此类并发症的预防。造成封堵器脱落的主要原因可能是在大小的选择和置入位置不合适，从而脱落在主动脉、左心房或者静脉系统，有可能造成猝死[7]。因此，一般告诫患者术后3个月内限制剧烈活动，一旦出现严重的心律失常或者晕厥时，立即进行心脏B超检查，进行鉴别。

⑤心房-食管瘘：心房-食管瘘是在消融房颤的过程中，没有对消融的放电量调节合适，导致消融的放电损伤过重，或者消融部位选择不合理，对心房造成过度损伤所致的并发症。反复血管栓塞及发热是其主要的临床表现，同时还会出现感染性心内膜炎、败血症及消化系统症状等[8]。心房-食管瘘是极其少见而且预后极差的并发症。胸部CT增强扫描可作为确诊方法，一旦确认，应立即进行手术干预。

⑥腰部肌肉酸痛：由于手术时间较长，大约5~6个小时，同时术后还需要保持卧床12个小时左右，因此，容易造成患者腰背部肌肉疼痛。本研究患者出现轻微疼痛症状，可采取按摩背部肌肉及背部垫枕等措施，帮其缓解疼痛症状。

⑦尿路感染及尿滁留：行尿道口护理，及时评估尽早拔除尿管，该患者在术后第一日下床活动后予拔出尿管，拔管后可自行排尿，未发生尿滁留，告知保持饮水量在2000ml，避免尿路感染。

3.3.3 饮食指导 术后平卧6h后方可进食流质，6-8h内饮水2000ml，以促进造影剂排泄，术后患者以温凉清淡软食为宜，多食用富含维生素、高蛋白的事物，少食多餐，便于患者消化。

3.3.4 康复运动指导 该患者有左侧肢体偏瘫史，左侧肢体肌力Ⅲ-Ⅳ级，精细活动丧失，在康复科的指导下予左侧肢体运动训练, 主要包括肌力增强训练、步态训练，该运动训练从入院开始一直贯穿于患者整个治疗过程中, 其目的是让患者更早、更快地恢复肢体活动功能。

3.3.5 出院指导：①健康指导：对患者及家属加强健康知识宣讲，告诫患者在家尽量避免做大幅度的蹲起动作，避免抬重物。家属要学会检测患者的心律、脉搏、心率以及血压，如有异常，要及时到医院治疗。患者必须严格按照医嘱服药，不得擅自停药、减药和换药。②定期复查：患者在出院后的1个月、3个月、6个月及1年，要按时进行超声心动图的复查，检查是否存在封堵器移位或者封堵器表面是否形成血栓。③饮食指导：患者在家要注意忌口，严格控制饮食习惯，禁食辛辣刺激的食物，忌饱餐，戒烟限酒，多吃清淡的食物和富含纤维素的食物，保证生活规律，劳逸结合，养成良好的生活习惯。

3.4 电话随访

3.4.1 患者出院前责任护士根据患者病情提供健康指导，告知患者定期随访时间，并由责任护士为患者认真填写随访记录。

3.4.2 患者出院一个月后进行首次电话随访。主要根据其心功能症状、肢体感觉、服药情况及其药物副作用等方面进行。此次随访患者出现胃部不适，予停用阿司匹林，继续服用华法林，仍加强康复锻炼。

3.4.3 根据患者第 1 次电话随访情况，如运动情况、饮食情况、药物使用掌握状况等，制订患者第 2、3 次随访时间，在第3次随访时（半年后）复查超声心动图封堵器良好，无血栓形成，且患者左侧肢体肌力有明显改善，可达到4-5级，已进重归社会进入工作岗位。

4 小 结

射频消融术联合左心耳封堵术治疗心房颤动患者，为血栓栓塞高危心房颤动患者带来新的安全有效的非药物治疗方法。动态围绕整个治疗与康复护理，结合运动康复疗法促进病人的康复，在护理过程中，还应注意患者的个体差异性，耐心教导患者进行康复训练。此外，护理人员熟悉手术的护理及可能并发症的预见性处理，方可提高手术成功率，促进患者的早日康复。

本文编辑：李爱英