糖尿病肾病患者维持性血液透析的优质护理

刘利芳，陈 芳，刘三妹

（江门市五邑中医院血透中心，广东 江门 529000）

糖尿病肾病是一种较为严重的糖尿病并发症，且随着病情的逐步恶化，可能发展成为肾功能衰竭终末期，从而严重威胁患者生命安全，为提高患者生存率，一般为其进行血液透析治疗是一种有效的手段。但是该类患者血管弹性差，且表现出粥样硬化特征。故针对性的优质护理就显得极为重要。我院2016年2月～2018年6月对46例糖尿病肾病血透患者采取了优质护理干预，取得了良好的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院收治的45例糖尿病肾病血液透析患者进行针对性优质护理，其中男性31例，女性14例。年龄61-81岁，平均（65.41±6.12）岁，平均病程为（6.45±4.82）年。透析次数为2～3次/周，透析时长为4～4.5h/次。

1.2 方法

1.2.1 术前宣教护理

术前向患者做好心理宣教、解释，了解内瘘的积极意义和必要性，提高患者对手术的的信心。培养患者及家属对内瘘的日常维护和监测有初步判断能力。

1.2.2 血管选择及护理

配合医生选择手术需要的合适的血管，评估血管的手术条件，检查动脉的搏动情况和静脉的充盈情况，对血管进行彩超检查了解血管的管径大小、血流状况、有无斑块和硬化等现象。确定血管后，对血管采取相应保护措施，不再对该动静脉进行输液和直接动静脉穿刺，避免损伤血管，同时也提醒患者注意保护拟手术侧肢体的皮肤，避免抓挠损伤皮肤而影响手术。

1.2.3 糖尿病肾病新瘘的护理

（1）动静脉内瘘成形术后，嘱患者将内瘘侧肢体用枕头等抬高至水平上30-40度，使肢体水平或略高于心脏，以利静脉回流。指导患者取健侧卧位；同时运用红外线灯照射吻合口，30min/次，每天1-2次，促进局部血运。

（2）术后密切观察内瘘状态、听血管杂音及血管搏动情况来判断内瘘通畅与否，并监测全身情况，如患者血压、血糖等；

（3）术后10-14天手术切口及血管吻合口基本愈合后指导患者进行内瘘锻炼，促进内瘘尽早成熟，用内瘘侧手臂空手握拳锻炼3-4次/日，力量5-10公斤，每次持续10分钟左右；或捏橡皮健身球锻炼。

（4）内瘘使用：内瘘成熟后，首次使用时对内瘘进行听诊监测，

1.2.4 糖尿病肾病内瘘的心理护理

糖尿病肾病的患者存在体质较弱、病程较长、耐受力差、血管基础条件差、易感染等特点，在病情进入治尿毒症时期，血液透析是维持生命的主要手段。但治疗期间患者因长期疾病痛苦的困扰、经济压力及血透时各种不良反应，患者易产生各种负面、消极情绪，甚至对治疗没有信心，故护理人员在动静脉造瘘初期至整个血透治疗过程进行及时的、针对性心理干预护理，缓解患者心理、精神压力，树立战胜疾病的信心[1]。

1.2.5 穿刺方法

选择合理的血管穿刺部位，且定期更换；采取正确的穿刺方法，首选绳梯法，两次部位间距最好2厘米以上，；动脉、静脉穿刺点选择应距吻合口5厘米以上，尽量离开动静脉吻合口。穿刺使用小号穿刺针，从血管侧面进针。禁止定点穿刺、纽扣式穿刺，避免固定穿刺点或小范围内多次使用血管，减少血管疤痕生成的概率，而延长内瘘的寿命。

1.2.6 止血方法

由于糖尿病患者血管的特殊性，压迫不当，易引起内瘘形成血栓而导致内瘘失功。故应采取规范的止血方法，拔针后局部压迫止血5分钟以上， 然后用弹力绷带压迫止血十分钟。按压及弹力绷带压迫力量适中，按压时能扪及血管震颤为宜。

1.2.7 血栓防护护理

（1）患者透析后采取正确的按压方法以不出血为宜，确保内瘘血管通畅。（2）患者内瘘术后采取给予抗凝剂、局部红外线照射等措施预防术后内瘘吻合口血栓形成。

（3）指导患者血管自我检查，通过触摸了解其振动情况，对内瘘功能进行自我初步评判，异常则及时就医。

1.2.8 血糖控制

由于血液透析时每次都会不同程度损失部分的葡萄糖，在无糖透析时，低血糖的发生率更高。由于低血糖会反射性引起的高血糖而提高动静脉内瘘失功的风险，透析时将患者血糖控制在正常水平，以4.0～6.0mmol/ml为佳。透析当天停用或适当减少胰岛素用量。透析时监测血糖偏低时可以给少量的葡萄糖液体。

1.2.9 内瘘质量监测

定期评估内瘘状态，听诊、触诊发现内瘘血管杂音减弱，颤音降低等应及时上报医师采取相应处理，内瘘功能进一步下降导致透析困难时进行彩色超声检查，发现有血栓形成则行溶栓治疗。

1.2.10 饮食护理

要求患者进食低脂饮食，少吃动物内脏油腻煎炸食品，鼓励使用木耳、坚果等食物，降低血液粘稠度。

2 结 果

对本组病人采取优质护理后，治疗期间没有出现低血糖和低血压，无伤口感染病例，治疗期间，3例病例出现内瘘失功，内瘘失功发生率明显下降。

3 结 论

糖尿病肾病病因包括遗传因素，肾脏血液动力异常、高血糖造成的代谢异常、高血压以及血管活性药物代谢异常等。糖尿病患者容易发生各种类型并发症，其中糖尿病肾病是最严重的靶器官损害症状也是导致患者死亡的主要原因，及时的预防及治疗对该类患者具有十分重要的意义。血液透析是糖尿病肾病患者改善症状，延长生存力的重要手段。在血液透析的治疗过程中，只有保证血管通路的完整性，才能更好的保证患者充分透析，提高患者的生活质量。

糖尿病一直被认为是内瘘狭窄的危险因素之一。糖尿病肾病患者因为血管弹性差、动脉粥样硬化，存在广泛血管病变、伤口易感染等特点，同时血液的粘稠度较高等因素容易形成血栓，对内瘘造成堵塞，进而对内瘘成熟与使用的寿命造成影响[2]。这就是糖尿病肾病患者维持性血液透析动静脉内瘘失功发生率明显高于非糖尿病肾病患者的主要原因。因此需要采取有效的护理方法进行干预，针针对性护理是一种根据患者具体病情，采取针对性的护理措施进行干预的护理方法[3-4]。本组病例中我们针对不同阶段分别采取术前心理宣教、血管选择及护理、新瘘的护理、针对糖尿病肾病内瘘的护理，强调对内瘘的穿刺技术、血肿压迫方法、血压变化、血糖控制、控制感染、饮食调节的护理，即重视血管通路的护理，也强调对其他有可能影响内瘘功效因素的护理，从局部和整体两个角度针对性的对糖尿病肾病血透患者展开优质护理。通过临床观察对糖尿病肾病血透患者开展有针对性护理，能够为医疗提供有力的保障，并能减少血管通路并发症的发生率并能降低内瘘失功的发生率。