经阴道自然腔道内镜手术 应用于妇产科的临床研究和探讨

张海燕

（磐石市医院，吉林 吉林 132300）

自然腔道内镜手术（NOTES）是基于微创理念下的体表无瘢痕手术新实践，经阴道NOTES及其技术在妇产科领域优势明显，由于不破坏功能性空腔脏器可得到广泛应用，但面临着新的问题和挑战。为指导临床合理应用经阴道NOTES，笔者对该术式在中国大陆的应用情况及其相关问题进行分析和探讨。

1 临床研究

1.1 治疗子宫内膜癌

王延洲等[1]应用经阴道NOTES治疗5例子宫内膜癌患者均成功完成手术，其中阴式和NOTES子宫切除分别为2例和3例，均在NOTES下切除附件；盆腔淋巴结清扫和前哨活检分别为3例和1例，盆腔淋巴结清扫+腹主动脉周围淋巴结切除1例。手术时间130～235 min（中位数195 min），术中出血量50～200 mL（中位数100 mL）；术后住院时间4～9 d（中位数5 d），肠道功能恢复时间12～32 h（中位数17 h），12 h疼痛评分1～2分（中位数1分），24 h疼痛评分1分，随访时间中位数4月，阴道残端切口均愈合良好，可见NOTES可安全、有效地用于子宫内膜癌全面分期手术，但要进一步行临床研究。

1.2 全子宫切除

张俊吉等[2]选择拟行腹腔镜全子宫切除术+双侧附件或输卵管切除术的12例良性子宫疾病、子宫内膜不典型增生或子宫颈上皮内瘤变患者为研究对象，经阴道NOTES均成功完成，无中转传统多孔腹腔镜或开腹手术；患者年龄（49.17±4.28）岁，平均产次1.5次，平均BMI23.9 kg/m2，子宫重量（105.83±39.19）g；手术时间（98.92±13.39）min，术中出血量（53.75±21.33）ml；术前与术后血红蛋白无明显变化（P＞0.05），术中及术后均无并发症发生；术后住院时间（2.5±0.52）d，胃肠功能恢复时间（9.42±2.81）h，视觉模拟评分（3.00±0.74）分，随诊时间（4.17±2.04）月，阴道残端切口均愈合良好，无瘢痕形成。可见经阴道NOTES全子宫切除+双侧附件或双侧输卵管切除安全可行，手术效果与传统及单孔腹腔镜手术相当，手术无切口瘢痕，美容效果和术后康复优于前两者。

张旭垠等[3]选取的10例行NOTES辅助腹腔镜下全子宫切除术非脱垂子宫良性疾病和20例行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）患者均顺利完成手术，无中转开腹/经腹腹腔镜手术，术中均未输血，未见围术期并发症发生；NOTES组术后12hVAS评分、拔除尿管时间和住院时间显著低于LAVH组（前者P=0.003，后两者P＜0.001），手术时间、术中出血量差异均不显著，可见经阴道NOTES辅助腹腔镜下全子宫切除术简便可行安全有效，较腹腔镜辅助阴式全子宫切除术更加微创。

1.3 治疗异位妊娠

刘海元等[4]选择8例经阴道NOTES异位妊娠患侧输卵管切除术者为研究对象，均成功完成手术，无中转传统腹腔镜手术或开腹手术，无并发症发生；患者年龄（33±4.8）岁，BMI（24.2±1.8）kg/m2，阴道分娩（1.5±0.8）次，停经时间（52.3±4.9）d，术前血β-HCG（10280±7948.6）U/ml，肿物大小（2.75±0.5）cm，子宫直肠窝积血（105±98.3）mL，手术时间（41.9±3.7）min，术中出血量（8.4±5.6）mL；术后随访血β-HCG水平下降理想，阴道伤口愈合良好，可见经阴道NOTES可安全有效切除异位妊娠输卵管，应进一步评估其完整临床应用。

1.4 卵巢囊肿剥除术

朱一萍等[5]以10例行NOTES卵巢囊肿剥除术患者为研究对象探讨其可行性和安全性，其中1例因卵巢门出血略活跃、缝合困难影响手术进展的双侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤合并多囊卵巢综合征患者中转传统腹腔镜手术，其余均顺利完成手术，手术均无并发症和输血；9例患者平均手术时间78.3 min，术前后血色素平均差值18.3 g/L，平均术中出血量23.3 mL，术后24hVAS平均0.55分，平均恢复排气时间17.5 h，平均住院时间4.7 d，可见NOTES卵巢囊肿剥除术后切口疼痛感较轻，具有术后恢复快、腹部无瘢痕、美观的优势，选择合适病例并掌握手术技巧，应用该术式剥除卵巢良性囊肿安全可行。

2 术式和优势

2.1 术式

阴道后穹隆切口适合卵巢良性肿瘤和直径＜8 cm实体标本，阴道前穹隆切口适合子宫内膜异位症和慢性炎症道和道格拉斯窝粘连，阴道后壁中断切口适合直径≥8 cm卵巢实性肿物及肌瘤结节或次切子宫体。

2.2 优势

①阴道是得天独厚的自然腔道，阴道壁延展性好，可更快更容易取出标本。②妇科手术在盆腔操作，经阴道取标本符合自然逻辑，为最合理路径。③妇科已经普及腹腔镜技术，医生经阴道操作有更明显优势，学习曲线更短。④可避免防置取物袋扩大腹部切口10～15 mm，Trocar切口5和12 cm切口疝发生率分别为0%和3%。⑤适应症较脐单孔腹腔镜手术更宽。⑥经阴道取标本仅在腹部存留3～4个不足1 cm切口，能最大程度保留腹壁功能，较大程度坚强腹壁疼痛压力和心理压力。

3 手术并发症及其面临问题

3.1 手术并发症

术者经验不足、器械置入困难、严重盆腔内脏器粘连等因素的存在，经NOTES可能损伤与阴道临近的肠管、输尿管、膀胱等脏器，术中术后能引起阴道残端出血、血尿、肠梗阻等并发症，感染和切口疝发生几率极低，与不孕和性功能障碍是否相关还无定论[6]。为预防和降低术中脏器损伤的发生，应做好术前准备工作，术时取头低脚高位并尽量倾斜手术台。

国内相关临床研究几乎未报道有并发症发生，可能与样本数量有限、未引起研究者重视等因素有关。

3.2 面临问题

目前中国大陆经阴道NOTES既有报道所选均为小样本临床资料，该技术有效性和安全性缺乏大规模临床验证，缺乏前瞻性多中心研究证明患者获益程度，应进一步评价其临床应用价值。经阴道NOTES在妇产科应用有一定可行性，目前手术器械是限制该技术发展的最关键因素，且存在诸多潜在风险因素。经阴道NOTES治疗女性盆底功能障碍性疾病时，操作空间狭窄及操作难度较大，应用受到限制[7]。

传统阴式手术和非阴道NOTES应用经验为经阴道NOTES提供了理论和技术基础，加之后者更加微创，体表无手术切口，较少干扰内环境，符合审美标准，能减少术后疼痛、术后恢复快等，应用前景广阔。应严格掌握手术适应症和技巧[8]，充分考虑其潜在风险，保证获得良好手术效果。