赵杰教授治疗广泛性焦虑探析

刘俊桦 杨斌 赵杰

(1 山西中医药大学附属医院,太原,030024; 2 山西省中西医结合医院,太原,030024)

广泛性焦虑障碍是以持续无明确的目标的焦虑、紧张、担忧,常伴自主神经功能异常及躯体症状[1],如睡眠障碍等,中医常归纳至情志病范畴,倾向于以“郁证”论治,大多从肝气郁结为基础病机论治,选方多用天王补心丹、柴胡疏肝散等化裁,虽然时有疗效,但多不能持久,易于反复。赵杰教授经过多年的探索,认为该病的产生,外因饮食劳倦,内因阳气不足,强调以经方为主,采用温阳法是其关键[2]。

1 对广泛性焦虑的认识

广泛性焦虑的病因病机:广泛性焦虑在外因饮食劳倦,负性刺激,内因阳气不足。《素问·生气通天论》指出:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,精气为阳气中属阳的部分,养的是阳神,柔气是阳气中属阴的部分,柔的是阴筋。因此阳气既维持着脏腑生理机能,也保持着人体精神情绪稳定。广泛性焦虑在“神”方面出现不切实际的担忧、焦虑等,在“筋”方面出现肌肉紧张、疼痛、疲乏无力、震颤等都符合阳虚的诊断。

人体感知外界环境变化在心,做出应激反应在肝。心为君主之官,藏神,心阳虚则神明容易异常,如该病中出现不切实际的前瞻性担忧、心悸、胸闷等。此外,中医认为,心具有统领五脏六腑的作用,如《灵枢·口问》中称:“心者,五脏六腑之主也,……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”。临床上常常可以见到广泛性焦虑伴发的多脏腑疾病,如呼吸急促,心悸,胃部不适等。

肝代表人体对外界刺激的应激反应机能[3],指机体感受外界的刺激,通过气机调节生理和病理变化以做出应答,实现对外部刺激的内在反应。肝为罢极之本是指“力大而耐劳”之义,依托于“筋”的强健,虽然外来刺激感知于心,但是要持续准确的做出反应,一方面依赖于“肝主疏泄”的调节功能,包括气机的调节,情志的调畅,太过或者不及都会对机体功能产生影响,反之机体对应激能力处理的好坏也反应了肝疏泄功能的优劣;另一方面依靠“肝主筋”的濡养功能,肝之气血充盛则筋膜得养,机体各种反应迅速灵活,反之出现拘挛抽搐等肝风内动之象。

心的感知功能和肝脏系统的反应功能构成了一个反射弧,两者调节方式包含了神经调节、体液调节、免疫调节在内的多种方式的人体调节方式,而两者若阳气不足,功能低下,则情志和躯体易于共同发病。

2 辨证论治

2.1 广泛性焦虑从阳虚论治 广泛性焦虑的典型症状对现实生活的过分担忧和烦恼。赵杰教授认为,该病的本质为阳气不能满足机体日益增长的功能需求所致。人体的功能需求主要包括2方面,一方面为生物功能需求,另一方面为社会功能需求。赵杰教授认为,广泛性焦虑的主要原因是阳气不能满足个体维持社会属性增长需求。个体的阳气主要应用于2方面,一方面在维持人的自然属性,即生理结构、机能、生理需要的稳定性,另一方面在维持人的社会属性,即在实践中个人与群体之间的关系属性,包括精神,情感等。当机体功能衰退时,按照机体运行最优原则,机体最先满足的是如何能够生存下来,所以当阳气不足,整体代谢低下时,就需要牺牲部分社会属性对阳气的需求来代偿满足人的自然属性需求。

当机体功能衰退时,广泛性焦虑患者首先表现的是自我情感方面的失调,出现过度焦虑和烦恼,病位在心,病机在“精不养神”,不能满足社会属性需求,进一步表现为运动性不安,以及躯体功能障碍,病位在肝,病机为“柔不养筋”,不能满足生物属性需求。临床上常常伴随有生殖机能低下,表现为性欲低、勃起障碍等。鉴别多以关下脉沉细紧脉,关上滑脉为主。

2.2 处方用药 赵杰教授采取抓主要病机温心阳,暖肝阳,而复心、肝之阳,需从肾求,拟补坎益离丹加减。拟定基本方:桂枝15 g、附子15 g、海蛤粉20 g、炙甘草10 g、砂仁10 g、乌梅30 g、连翘10 g。

方义:以郑庆安的补坎益离丹为主方,行桂枝暖心阳、附子补肾阳,兼取蛤粉敛肾阳,补肾阴,使肾精得充,阳气得附,情感意识得源。砂仁辛温,破中宫阴邪,恢复脾胃后天之源,加用乌梅取乌梅丸之意,以乌梅配炙甘草酸干化阴,配附子辛甘化阳,连翘清虚热邪火,辅以养心。诸药合用,以肝阳为枢,上温心阳,下暖肾阳,兼顾脾阳,使内复阳气,外散虚热邪火,上下条达。

化裁:1)患者精神焦虑症状明显,左脉细滑,连翘扩展为黄连阿胶汤清热养阴,合栀子豉汤清热除烦;2)失眠且右脉浮弱,加龙骨30 g、牡蛎30 g、左脉沉弦滑,换乌梅为吴茱萸10 g;3)更年期,年老患者予当归10 g、熟地黄15 g、川椒10 g等养肝血,复肝阳。4)便秘者,加大柴胡配大小建中汤。

3 验案1则

某,男,52岁。2017年5月9日初诊。1年前意外丧偶后出现情绪异常,时时担心相同意外发生,偶有心慌、胸闷,就医检查心脏系列未发现明显异常,近1周患者担忧、焦虑情绪加重,不能独处,害怕外出,常坐立不安,烦躁易怒,睡眠差,大便干,小便可,舌淡胖,苔白。左脉寸弱滑关细弦尺沉紧,右脉寸弱关沉弦尺沉。处方:桂枝15 g、附子30 g、海蛤粉20 g、炙甘草15 g、砂仁10 g、乌梅30 g、连翘10 g、生地黄30 g、熟地黄30 g、牡蛎30 g、龙骨30 g。

上方以补坎益离丹为基本方振奋阳气,恢复心肾轴阳气循环治本,兼以清热养阴,镇静安神,治疗睡眠障碍治标。以后上方化裁治疗3个月,情况好转,1年后随访,偶有心慌胸闷,未见明显焦虑、担忧,可以独自生活。

按:患者因配偶意外去世,出现过度焦虑担忧,患者脉象提示为上热下寒的格局,负性刺激只是诱因,本质是真阳不足,虚火上浮,故以桂枝振奋心阳,附子暖肾阳,生地黄、熟地黄同用,清肝凉血,滋阴养血,降低焦虑反应程度,促进睡眠。乌梅酸甘化阴、辛甘化阳,具有恢复肝物质基础,同时纳诸阳入肝,连翘清虚热邪火,患者入睡困难,加用龙骨、牡蛎敛阳入阴。

4 总结

广泛性焦虑病程迁延,符合中医虚性亢奋的症状。该病主病兼具心阳虚与心血虚,部分医生常用天王补心丹、宁神定志丸养阴清热安神,因重在补血,故治疗时效时不效,盖因病程日久,暗耗心血可进展为心阳衰败,此法于病初心血不足尚能疗,阴损及阳致阳气衰败则不可治,或能解一时之急,却无长久之效。补坎益离丹以纳肾阴、补肾阳,真火挟真水上升以济心,心火挟心水下降以暖肾,补坎益离,心肾相交,使得心肾气液升降合和,精气神交融,进而进一步改变体质,让机体自身有消化社会负性刺激的能力,做到从整体出发,因势利导。