超声引导下前路肩胛上神经阻滞在肩关节镜手术镇痛中的应用

麦振江

(广东省东莞市中医院麻醉科，东莞市 523000)

近年来，随着微创外科手术的不断发展，肩关节镜手术因创口小、三角肌损伤少、患者接受度高等特点，在临床上的应用越来越广泛[1]。但临床实践发现，肩关节镜术后患者疼痛感仍然较为剧烈，需要使用较大剂量的阿片类镇痛药物，这会带来较明显的不良反应，不利于患者术后早期康复训练[2-3]。为此，本文探讨超声引导下前路肩胛上神经阻滞在肩关节镜手术中的镇痛效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月1日至2018年12月31日在我院行择期肩关节镜手术治疗的120例肩关节炎患者为观察对象，所有患者均经体格检查、超声及CT检查确诊，符合《外科学(第8版)》[4]诊断标准及肩关节镜手术适应证，排除合并慢性阻塞性肺疾病、心肝肺肾功能异常、外周神经病变、相关药物过敏史等，本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。将患者随机分为观察组与对照组，各60例。观察组男22例，女38例；年龄28～76(56.7±8.4)岁；BMI 17.5～28.4(23.2±3.4)kg/m2；美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级34例，Ⅱ级26例。对照组男21例，女39例；年龄27～78(56.6±8.5)岁；BMI 17.4～28.7(23.4±3.5)kg/m2；ASA Ⅰ级35例，Ⅱ级25例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受肩关节镜手术治疗，开放上肢静脉通路，予以吸氧，氧流量为2 L/min，监测心电图、血压、血氧饱和度，穿刺前予以缓慢静脉注射0.3 mg/kg咪达唑仑(国药准字H20031071，江苏恩华药业股份有限公司生产)和0.2 μg/kg舒芬太尼(国药准字H20054172，宜昌人福药业有限责任公司生产)，将警觉/镇静评分控制在2～3分。

1.2.1 观察组 采用超声引导下前路肩胛上神经阻滞进行镇痛，具体操作：患者取半坐位，将耦合剂涂抹于美国SonoSite EDGE型B超机的高频探头上，于锁骨上窝处进行扫描，通过调整探头方向，获得臂丛神经束视野，找到其发出的肩胛上神经，运用平面技术进针，穿刺针选择0.71×50 mm德国贝朗外周神经丛刺激针(D型)，抵达神经束周围后，注射20 mL 0.375%罗哌卡因(进口药品注册证号：H20140764，AstraZeneca AB公司生产)和1 mL地塞米松(国药准字H41020036，国药集团容生制药有限公司生产，规格为1 mL ∶5 mg)。

1.2.2 对照组 采用超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞进行镇痛：患者取健侧卧位，将彩超高频探头于颈前肌间沟处进行扫描，获取视野后进行穿刺镇痛，具体操作、用药与观察组相同。两组患者均在穿刺30 min后，经麻醉师检查肩部的感觉与运动确认神经阻滞成功，其他手术操作及操作者均与观察组一致。

1.3 观察指标 评估比较两组患者的拔管时间、麻醉后监测治疗室(post-anesthesia care unit，PACU)出室时间、术前与术后6 h肺活量、术中阿片类药物使用量、术后12 h静息与被动运动疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 观察组患者拔管时间、PACU出室时间均明显短于对照组(均P<0.05)。两组患者术前肺活量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后6 h肺活量明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 阿片类药物使用量与术后VAS评分比较 两组患者术中舒芬太尼、哌替啶使用量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组患者术后12 h静息、被动运动VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中阿片类药物使用量与术后疼痛评分比较 (x±s)

3 讨 论

骨关节炎是临床颇为常见的疾病，主要表现为关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限和关节畸形等。随着微创手术的普遍应用，加之肩关节解剖结构的特殊性，肩关节镜手术成为临床治疗肩关节炎的重要手段。该手术相比于传统开放手术具有低损伤、易恢复、瘢痕小等优点，但术后疼痛程度并没有明显减轻，严重影响患者的术后恢复与生活质量[5]。下肌间沟入路臂丛神经阻滞是肩关节手术患者常用的围术期镇痛方法，但易发生膈神经麻痹等并发症，进而对肺功能产生不良影响[6-7]。因此，如何达到足够明显的镇痛效果，同时降低并发症风险，为肩关节镜手术神经阻滞提供新的选择方案，成为当前研究的热点问题[8]。

本研究中，笔者在肩关节镜手术患者中应用超声引导下前路肩胛上神经阻滞，取得了较好的镇痛效果。观察组患者拔管时间、PACU出室时间均明显短于对照组，术后6 h肺活量明显大于对照组(均P<0.05)，这一结果与姜慧丽等[9]的研究报道基本一致。笔者认为，在超声引导下实施肌间沟入路臂丛神经阻滞进行肩关节镜手术镇痛，容易造成膈神经阻滞，虽然在另一侧膈肌的代偿作用下，症状并不会过于明显，但也会给通气量与肺活量造成一定影响，尤其是对于代偿功能较差的患者，还可能造成较为显著的呼吸困难。肩胛上神经属于混合神经，能够对肩关节神经产生高达70%的支配作用，其在解剖上与膈神经距离较远，在肩关节镜手术镇痛中实施超声引导下前路肩胛上神经阻滞，并不会对肺活量产生较大的影响，相比于肌间沟入路臂丛神经阻滞，能够有效降低可能造成的膈神经阻滞风险，缩短拔管和PACU出室时间，提高术后6 h肺活量，从而更好地保护肺功能。同时，观察组患者术后12 h静息、被动运动VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，进一步表明超声引导下前路肩胛上神经阻滞能够更明显降低肩关节镜手术患者术后疼痛程度，这对于改善患者生活质量、促进术后康复具有非常重要的意义。另外，两组患者术中阿片类药物舒芬太尼、哌替啶使用量差异无统计学意义(均P>0.05)，提示在选择神经丛更远端处的肩胛上神经实施神经阻滞，并不会增加患者术中阿片类药物的使用量，同时能够起到相类似的辅助镇痛效果。

综上所述，超声引导下前路肩胛上神经阻滞在肩关节镜手术中具有良好的镇痛效果，能明显减轻术后疼痛，且对肺功能的影响较小，值得推广应用。