神经刺激仪引导下腰丛神经与坐骨神经阻滞在股骨骨折手术中的应用研究

王敏华 徐桂菊 吴 敏

(中国人民解放军联勤保障部队第908医院麻醉科，江西省鹰潭市 335000)

股骨骨折是老年群体的常见骨折，以股骨颈、股骨干和股骨粗隆间骨折为主，手术是治疗该病的有效手段。但常用的椎管内麻醉方式可因搬运和体位摆放不当而增加患者疼痛感，影响手术效果[1]。为探讨安全有效的麻醉方式，我院对部分股骨骨折患者在手术中应用神经刺激仪引导下行腰丛神经与坐骨神经阻滞麻醉，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2018年9月至2019年9月收治的60例股骨骨折患者为研究对象，依据麻醉方式分成对照组和观察组，每组30例。对照组男17例，女13例，年龄42～80(61.3±1.5)岁，病程2～8(4.2±0.7)d；观察组男女各15例，年龄40～79(61.5±1.6)岁，病程1～9(4.4±0.6)d。纳入标准：(1)符合股骨骨折诊断标准，满足手术指征[2]；(2)无麻醉禁忌证；(3)骨折至手术间隔时间不超过10 d；(4)患者自愿参与，依从性良好。排除标准：(1)重要脏器功能严重异常者；(2)陈旧性股骨骨折患者；(3)精神病或其他认知功能障碍者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方式 对照组患者采用腰硬联合麻醉：以L3～L4的椎间隙为穿刺点，联合1%罗哌卡因1.5 mL和利多卡因1.5 mL缓慢推注。完成麻醉后，协助指导患者在麻醉床上取仰卧位，控制麻醉平面在T10以下。对观察组患者予神经刺激仪(安徽鸿众医疗器械有限公司生产，型号：HNS12)引导下腰丛神经与坐骨神经阻滞麻醉：1 mL咪达唑仑+5 μg枸橼酸舒芬太尼注射液静脉滴注，协助指导患者取侧卧位，髋关节和膝关节分别屈曲60°和90°，随即在神经刺激仪的引导下行后入路腰丛 + 坐骨神经阻滞。腰丛阻滞穿刺点为脊柱棘突连线与两侧髂嵴高点连线交点旁开术侧4 cm处；坐骨神经阻滞穿刺点为股骨大转子和髂后上棘连线中垂线与股骨大转子及骶裂孔连线交点。穿刺点确定后，设置神经刺激仪电流180 mA、电压120 kV，连接穿刺针，出现肌群收缩后，适当调低电流，若仍存在肌群收缩情况，表明已达注药点。无脑脊液和血液回流时可缓慢注入局麻药，注入5 mL回抽一次，以确保针尖不在血管或蛛网膜下腔内。

1.3 观察指标 观察两组患者术前与术后 10 min、20 min、30 min、45 min 血流动力学指标，用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)判定两组疼痛程度[3]，分值在0～10分之间，0为无痛，10为剧烈疼痛。肌松效果判定标准[4]：肌肉处于松弛状态，无牵扯疼痛，手术治疗顺利为显效；肌肉松弛良好，术中稍有牵扯反应，对手术治疗无明显影响，手术基本顺利为有效；肌肉松弛效果差，术中产生强烈的牵拉痛，需镇痛药物辅助方可继续进行手术治疗为无效。肌松效果总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学对比 两组术前平均动脉压和心率无统计学差异(均P>0.05)。两组患者术后10 min、20 min、30 min和45 min的血流动力学比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后血流动力学比较 (x±s)

续表1

组别n心率(次/min)术前术后10min术后20min术后30min术后45min观察组3076.2±1.475.4±2.175.8±1.574.5±1.869.8±2.1对照组3075.8±1.669.2±0.968.4±1.069.0±1.273.5±1.6t值 1.03114.86322.48313.9257.676P值 0.154<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 肌松效果和VAS评分对比 对照组肌松有效率为70.0%，与观察组的93.3%相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。对照组的VAS评分为(6.9±0.7)分，观察组的VAS评分为(5.2±0.4)分，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者肌松效果比较 [n(%)]

2.3 不良反应比较 对照组不良反应发生率为33.3%(10/30)，明显高于观察组的10.0%(3/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

股骨骨折是中老年群体较为常见的疾病，因易合并多种慢性病，对麻醉方式的要求比较高。常用的椎管内麻醉方式，如蛛网膜下腔阻滞麻醉在应用过程中可同时对患者的交感神经、运动神经和脊神经进行阻滞，对交感神经的抑制作用大，可导致外周血管扩张。即使是低血压这类异常情况的产生，都会影响手术的治疗效果[5-6]。

医疗技术和麻醉方式的不断发展，使得腰丛-坐骨神经阻滞麻醉逐渐在临床中得到推广应用。在下肢手术中应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，起效较快，可明显减少对患者呼吸与循环系统的影响，保持血流动力学指标的稳定性[7-8]。以往临床上在应用该麻醉方式时，主要是依靠临床经验和神经解剖走形来确定穿刺点位置，过于依赖患者的主观感受，虽然能够取得一定的成效，但出现局麻药中毒、神经损伤等风险事件的概率较大。近些年来将神经刺激仪应用于腰丛-坐骨神经阻滞麻醉中，使得该麻醉方式的临床效果和安全程度得到了明显提高[9-11]。

本研究结果显示，两组患者术后10 min、20 min、30 min、45 min的平均动脉压和心率与术前相比，差异有统计学意义(均P<0.05)，表明坐骨神经阻滞联合腰丛神经阻滞麻醉方式对股骨骨折患者的血流动力学影响小；观察组肌松有效率明显高于对照组，VAS评分和不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

综上所述，在股骨骨折手术中应用坐骨神经阻滞联合腰丛神经阻滞麻醉，可减少对患者血流动力学的影响，提高镇痛与肌松效果，降低不良反应发生率，值得推广应用。