组织粘合剂-高渗糖分层注射法在胃底静脉曲张破裂出血治疗中的应用

王君玺 程驰越 潘玉凤 官锦惠 钱 欧 朱慧新 徐兰英 魏晶晶 庄则豪

(福建医科大学附属第一医院消化内镜中心，福州市 350005)

内镜下组织粘合剂注射广泛应用于胃底静脉曲张(gastric varices，GV)破裂出血的急诊止血以及一级、二级预防中[1]。组织粘合剂联合高渗糖注射法与传统联合碘油或聚桂醇相比，减少了异位栓塞、早期排胶、溃疡出血等严重并发症，显著降低医疗成本，成为国内常用的治疗方案[2-5]。本中心根据组织粘合剂与50%葡萄糖不相溶，抽取后可在注射器内迅速分层而形成“鸡尾酒”注射法，可实现两种液体单针推注。与传统的“三明治夹心”注射法的3针推注相比，“鸡尾酒”注射法仅需2针推注，且组织粘合剂注射后不需更换注射器。本研究通过回顾操作录像，比较两种注射法在内镜治疗GV中的操作效率、有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院消化内镜中心2018年1～6月因肝硬化伴GV破裂出血患者共31例的操作录像，均确诊为GV破裂出血并行内镜下组织粘合剂注射治疗；注射针扎入目标注射部位针芯未见回血的针次未纳入本研究。根据注射方法不同，分为A组(50%葡萄糖、组织粘合剂、50%葡萄糖3针推注法即“三明治夹心”注射法，45针次)和B组(50%葡萄糖、组织粘合剂+50%葡萄糖2针推注法即“鸡尾酒”注射法，50针次)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 参照胃镜(Olympus H260电子胃镜)所见胃底静脉曲张形态选择进针部位进行多点、多部位注射。A组为传统“三明治夹心”注射法，即第1支注射器预充50%葡萄糖注射液2 mL，在确认推注进入血管后，更换抽有1 mL组织粘合剂(北京瞬康医用胶有限公司产康派特组织胶粘合剂，0.5 mL/支)的第2支注射器并推注，再更换第3支注射器推注50%葡萄糖注射液2 mL，确保将注射针内存留组织粘合剂全部推送入血管。B组为“鸡尾酒”注射法，第1支注射器预充50%葡萄糖注射液2 mL，在确认推注进入血管后，更换同时抽有组织粘合剂1 mL和50%葡萄糖注射液2 mL的第2支注射器，注射器针头向上，使组织粘合剂位于上层，保持注射器针头方向并将混合液体全部推送入血管。两组患者首次注射后出现穿刺部位喷血或渗血时间超过30 s无法自行停止时，于原注射点附近以相同方法追加组织粘合剂注射。

1.3 观察指标 治疗成功：注射后静脉发白、变硬，退出注射针后无活动性出血，或少量渗血且在30 s内自行停止。追加注射：单针次注射完成后若出现目标静脉固化不全或仍有明显活动性出血，则追加。单次注射完成时间：根据操作录像记录每次治疗时确认注射针进入血管至完成该注射点单次注射的时间。注射针凝固：指在全部组织粘合剂推送进入血管前发生针内凝固，导致后续组织粘合剂无法推送，未达到目标治疗剂量，需更换注射针才可完成后续注射。滞针：组织粘合剂将注射针与血管或血管周围组织凝固，注射完成后拔出注射针时有明显阻力感。

1.4 统计学方法 用SPSS 22.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单针注射成功率及追加注射率比较 两组患者的单针注射成功率、追加注射率差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的单针注射成功率、追加注射率比较 [n(%)]

2.2 单针次注射时间比较 A组患者的单针次注射时间为(14.79±1.48)s，长于B组的(10.06±1.25)s，差异有统计学意义(t=9.686，P<0.001)。

2.3 注射针凝固率、滞针率比较 A组患者的注射针凝固率、滞针率均高于B组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的注射针凝固率、滞针率比较 [n(%)]

注：*P为Fisher确切概率法。

3 讨 论

肝硬化门静脉高压最危险且最严重的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血。一旦诊断为肝硬化，约50%的患者存在食管胃底静脉曲张，曲张静脉出血率约为30%，再出血率约为60%，一次急性出血事件在6周内的病死率高达20%[1]，急和重是该病最大的特点。

组织粘合剂的主要成分为氰基丙烯酸酯类，因其在组织液、血液等带阴离子物质存在时可快速(数秒钟)固化，封堵血管破口，控制出血并闭塞血管，从而达到立即止血及破坏曲张静脉的效果[6]。Soehendra等[7]于1986年首次采用组织粘合剂注射治疗胃底静脉曲张破裂出血，多项研究均表明其凝固快，止血效果确切且安全，目前已广泛应用于临床中[8-11]。国内常见的“三明治”注射法，需多次更换注射器，操作烦琐，易出现滞针、注射针凝固等现象。由于50%葡萄糖注射液与组织粘合剂互不相溶，且存在明显的密度差，先后抽取组织粘合剂和50%葡萄糖注射液后保持注射器直立即可通过重力作用使其自然分层，以此原理可以将原“三明治”注射法的第2支和第3支注射器合并，操作方法简单易行，故将此方法命名为“鸡尾酒”注射法。

本研究中两种注射方法的单针次注射成功率和追加注射率差异不明显(均P>0.05)，说明“鸡尾酒”注射法治疗GV破裂出血同样快速、有效，与既往多项内镜下组织粘合剂治疗GV破裂出血的研究结果相似[12-13]。单针次注射时间方面的对比，B组较A组明显占优势，考虑原因为“鸡尾酒”注射法仅需更换1次注射器，缩短了完成组织粘合剂推送入目标血管的时间，在此期间因患者剧烈呕吐或术者控镜不稳导致的注射针滑出目标血管的风险明显降低。在操作助手人员不足或经验欠缺时，“鸡尾酒”注射法的这一优势将更加显著。

组织粘合剂遇阴离子即凝固的特性，使其在GV破裂出血治疗方面独具优势的同时，也导致了滞针、注射针凝固等现象的出现，增加了内镜下止血的难度和风险。D′Imperio等[14]报道2例使用组织粘合剂治疗上消化道出血出现的滞针现象，其中1例患者拔针后出血死亡。国内组织粘合剂注射治疗的研究亦多次报道了滞针现象[15-16]。传统的“碘油三明治”方案，滞针、注射针凝固等现象罕见，因经碘油稀释后组织粘合剂凝固时间延长，但凝固时间延长易导致细小凝固物进入体循环，异位栓塞发生率显著提高，该方案逐渐被淘汰。采用高渗糖水或盐水等与组织粘合剂互不相溶的媒介替代碘油的注射方案使组织粘合剂以未稀释的状态进入静脉，凝固速度快，根据现有研究来看，还未见异位栓塞报道，因而逐渐成为临床首选。但该方案滞针、注射针凝固等现象较“碘油三明治”方案多见。对比上述两种注射方案，在保证低异位栓塞发生率的前提下，将组织粘合剂快速、完全推离注射针到达目标血管内，是减少滞针、注射针凝固等现象的可行方案。本研究发现，A组操作过程中出现滞针、注射针凝固现象更多，考虑原因为A组将组织粘合剂送入目标血管后，需更换注射器后再将组织粘合剂进行推送，而在第2支注射器将组织粘合剂推入注射针时，可能由于推送力量控制不佳或针尖向上、部分组织粘合剂因重力因素上浮而提前与血液接触，如配合不当，在更换第3支注射器推送高渗葡萄糖的时间间隔内可发生针内或针尖部位凝固，致后续组织粘合剂无法送入曲张血管。而B组1次推注即可将组织粘合剂注入目标血管，而紧随其后的50%葡萄糖注射液将组织粘合剂推离注射针，有效减少了滞针、注射针凝固等现象。

本研究为回顾性、单中心研究，样本量较小，且未克服并发症发生与操作者熟练程度可能相关的因素，对两种方法的中远期疗效和并发症差异亦有待进一步采取严格设计的随机对照研究证实。尽管如此，我们的初步观察已发现，采用“鸡尾酒”注射法显然降低了操作门槛，有利于内镜下GV破裂出血治疗的推广。